Door Merel Pontier (DSW)

Zorgverzekeraars beschikken over verschillende bevoegdheden ter uitvoering van fraudeonderzoeken. Één daarvan is het persoonlijk onderzoek. Dit betreft een onderzoek naar gedragingen van een natuurlijk persoon, bijvoorbeeld een verzekerde waar een fraudeonderzoek zich op richt, waarbij bijzondere onderzoeksmethoden en/of bijzondere onderzoeksmiddelen worden gebruikt, dat inbreuk maakt of kan maken op de persoonlijke levenssfeer van die betrokkene.

Bij een persoonlijk onderzoek kan gedacht worden aan het (laten) observeren van de betrokkene of het inwinnen van informatie bij een derde partij, bijvoorbeeld een werkgever. Een persoonlijk onderzoek is een zwaar onderzoeksmiddel, het kan immers een inbreuk op de persoonlijke levenssfeer opleveren. Het Verbond van Verzekeraars heeft zodoende een gedragscode opgesteld die onder meer van toepassing is op zorgverzekeraars. De zorgverzekeraar kan zelf een persoonlijk onderzoek uitvoeren of deze laten uitvoeren door een onderzoeksbureau. De gedragscode is dan tevens van toepassing op onderzoeksbureaus die deze onderzoeken in opdracht van een verzekeraar uitvoeren.

Op welk moment mag met een persoonlijk onderzoek worden gestart?

Een fraudeonderzoek bij zorgverzekeraars begint in de regel met het in kaart brengen van interne gegevens. Dit kan naar aanleiding van een fraudemelding of een materiele controle. Er wordt door de zorgverzekeraar bekeken welke gegevens er al over de betreffende verzekerde bekend zijn. Zo kan het bijvoorbeeld zijn dat een verzekerde een nota voor een behandeling in Nederland indient, maar uit onze interne gegevens blijkt dat de verzekerde in diezelfde periode in het buitenland verbleef. Dit levert een fraudeindicator op. Wanneer dit interne onderzoek geen uitsluitsel biedt, wordt overgegaan tot een extern onderzoek. Hierbij kan contact worden opgenomen met bijvoorbeeld de betreffende verzekerde of worden bij hem of haar bepaalde documenten of extra informatie opgevraagd. Dit betreft het feitenonderzoek. Pas wanneer dit feitenonderzoek geen uitsluitsel biedt, of er gerede twijfel is ontstaan over de juistheid of volledigheid van de resultaten van het feitenonderzoek, zodanig dat bij de zorgverzekeraar een redelijk vermoeden van verzekeringsfraude is ontstaan, mag volgens de gedragscode pas worden overgegaan tot het instellen van een persoonlijk onderzoek.

Welke eisen worden er gesteld?

Er dient volgens de gedragscode te worden getoetst aan de proportionaliteit en subsidiariteit. De zorgverzekeraar dient een zorgvuldige afweging te maken tussen de belangen van de verzekeraar bij het uitvoeren van het onderzoek en het recht op bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de betrokkene. Voorts toetst de zorgverzekeraar of het persoonlijk onderzoek het enige middel is dan wel of er andere mogelijkheden van onderzoek zijn die tot minder inbreuk op de persoonlijke levenssfeer van betrokkene leiden, maar wel hetzelfde resultaat kunnen opleveren. Zo kan de betrokkene eerst zelf worden gehoord. Het persoonlijk onderzoek dient te worden ingesteld binnen een redelijke termijn nadat de verzekeraar hiertoe heeft besloten en dient het zo snel mogelijk te worden afgerond. De gedragscode vermeldt niet wat dient te worden verstaan onder een ‘redelijke termijn’.

Wat betekent dit in de praktijk?

De Hoge Raad heeft in 2014 uitspraak gedaan in een civiele zaak tegen schadeverzekeraar Interpolis.

De zaak betrof een fraudevermoeden ten aanzien van een verzekerde die aanspraak wilde maken op zijn arbeidsongeschiktheidsverzekering. Interpolis stelde een persoonlijk onderzoek in, te weten het observeren van de verzekerde. Het Hof Den Bosch had eerder in hoger beroep het instellen van het persoonlijk onderzoek door Interpolis als onrechtmatig beoordeeld nu niet was gebleken dat Interpolis alternatieven voor het persoonlijk onderzoek heeft overwogen, laat staan op welke gronden zij die heeft verworpen. Interpolis heeft daarmee te weinig acht geslagen op het subsidiariteitsbeginsel.

Op welke gronden heeft Interpolis getracht het door hen uitgevoerde persoonlijk onderzoek te rechtvaardigen? En wat had Interpolis eerst moeten uitvoeren voordat zij gerechtigd was tot een persoonlijk onderzoek over te gaan? Het hof oordeelt daarover als volgt:

Interpolis heeft in hoger beroep aangevoerd dat de verzekerde in kwestie nog maar korte tijd verzekerd was toen hij zijn claim indiende, terwijl de claim serieuze gewrichtsklachten betrof, waarvan verwacht mag worden dat die al veel eerder zijn ontstaan dan de eerste gemelde dag van arbeidsongeschiktheid. Volgens het hof had Interpolis hierover eerst bij een tussenpersoon van de verzekerde navraag kunnen doen.
Interpolis heeft aangevoerd dat de gepresenteerde klachten een wisselend beeld gaven en niet bleken te berusten op objectiveerbare afwijkingen. Er was, aldus Interpolis, geen bevestiging van de gestelde diagnose. Volgens het hof had Interpolis nieuw medisch onderzoek moeten laten uitvoeren.
Interpolis voerde tevens aan dat de verzekerde onjuiste informatie zou hebben verstrekt over ‘leefregels’ die hem na de eerste rugoperatie zouden zijn opgelegd. Hij zou, aldus Interpolis, hebben gesuggereerd dat hij drie maanden plat moest liggen. Volgens het hof had Interpolis hier medische informatie moeten inwinnen over de verzekerde bij de behandeld arts in het ziekenhuis.
Tot slot voerde Interpolis aan dat zij haar beslissing een persoonlijk onderzoek in te stellen gefundeerd heeft op het feit dat de verzekerde tegenstrijdige informatie heeft verstrekt over zijn werkzaamheden buiten arbeidsongeschiktheid. Het hof oordeelt dat hoewel de verzekerde inderdaad tegenstrijdige informatie heeft gegeven aan Interpolis, niet blijkt dat Interpolis de verzekerde daarmee heeft geconfronteerd. Interpolis had de verzekerde moeten horen.

Het persoonlijk onderzoek zoals hier uitgevoerd leverde een inbreuk op op de persoonlijke levenssfeer van betrokkene. Daarmee diende het verzamelde bewijsmateriaal te worden gekwalificeerd als onrechtmatig, nu achteraf bleek dat het persoonlijk onderzoek waarmee dat bewijsmateriaal was verkregen ook als onrechtmatig moet worden gekwalificeerd, aldus het hof.

De Hoge Raad acht dit oordeel niet onbegrijpelijk en stelt vast dat het instellen van een persoonlijk onderzoek, in dit geval door middel van observatie, een inbreuk vormt op het recht op eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer van de verzekerde. Deze inbreuk is in beginsel onrechtmatig. De aanwezigheid van een rechtvaardigingsgrond kan aan een inbreuk het onrechtmatige karakter ontnemen. Dit kan slechts worden beoordeeld door tegen elkaar af e wegen enerzijds de ernst van de inbreuk op het recht op eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer en anderzijds de belangen die met de inbreuk makende handelingen redelijkerwijs kunnen worden gediend. Tot uitgangspunt kan worden genomen dat indien een verzekeraar in strijd met de gedragscode handelt, sprake is van een onrechtvaardige inbreuk op de persoonlijke levenssfeer.

In een zaak waarbij de Rechtbank Den Haag uitspraak deed op 25 mei 2016 oordeelde de rechter dat verzekeraar Nationale Nederlanden wel had voldaan aan de vereisten uit de gedragscode die gelden om een persoonlijk onderzoek in te mogen stellen.

Deze zaak heeft betrekking op een letselschade-uitkering. De betrokkene zou pijn hebben aan arm, rug en ellenboog en een bewegingsbeperking hebben in de nek en schouder als gevolg van een ongeval. Hierdoor zou de betrokkene niet meer kunnen werken in het café waarin hij werkzaam was en zou hij aan bed zijn gekluisterd. Echter bleek uit het Instagram- en Facebookprofiel van betrokkene dat hij nog steeds werkzaam was in het betreffende café, ook ver na het ongeval. Er is vervolgens een bezoek gebracht aan de betrokkene, waar betrokkene aangaf nog steeds niet te kunnen werken. Voorts heeft Nationale Nederlanden een geneeskundig onderzoek laten uitvoeren bij betrokkene. De betreffende medisch adviseur concludeerde dat de klachten van betrokkene niet konden worden verklaard door het opgelopen letsel. Inmiddels had betrokkene twee filmpjes op zijn Instagram-account geplaatst waarop betrokkene dansend in beeld kwam. Deze filmpjes zijn wederom voorgelegd aan de medisch adviseur. Deze concludeerde dat er een grote discrepantie aanwezig is tussen de uitkomsten van het geneeskundig onderzoek en de beelden van een dansende betrokkene, hetgeen hij vanuit medisch oogpunt niet kon verklaren. Hierna is besloten over te gaan tot het uitvoeren van een persoonlijk onderzoek in de vorm van observatie. Nationale Nederlanden heeft betrokkene gedurende één uur laten observeren in het café waar de betrokkene volgens eigen verklaring niet meer werkte. Uit de observatie bleek dat betrokkene nog wel degelijk vele horecawerkzaamheden uitvoerde welke hij naar eigen zeggen niet kon uitvoeren.

De rechter was van oordeel dat betrokkene herhaaldelijk tegenstrijdige en niet-sluitende verklaringen heeft afgelegd en daardoor niet langer als betrouwbaar kon worden aangemerkt en tevens dat er gerede twijfel was ontstaan over de juistheid en volledigheid van de resultaten van het feitenonderzoek. Er is daarmee voldaan aan de proportionaliteit en subsidiariteit waardoor Nationale Nederlanden mocht overgaan tot het instellen van een persoonlijk onderzoek.

Conclusie

Een persoonlijk onderzoek maakt een grote inbreuk op de privacy van de te onderzoeken persoon en dit dient dan ook als laatste redmiddel te worden ingezet. De jurisprudentie schetst een vrij duidelijk beeld over wanneer voldaan kan zijn aan de proportionaliteit en subsidiariteit. Zo moet er sprake zijn van een fraudevermoeden, dient de verzekerde in beginsel altijd te worden gehoord, moet er een feitenonderzoek zijn uitgevoerd en dient gerede twijfel te bestaan over de juistheid en volledigheid van het feitenonderzoek. Daarnaast moet worden bekeken en afgewogen of er minder zware middelen kunnen worden ingezet. Aan het instellen van een persoonlijk onderzoek door verzekeraars worden zodoende – terecht – strenge eisen gesteld.