Gerechtshof Amsterdam 9 november 2022, ECLI:NL:GHAMS:2022:3718

Er volgt in deze zaak een veroordeling voor overtreding van de Arbeidsomstandighedenwet en dood door schuld. De Verdachte heeft feitelijk leiding gegeven aan het laten bouwen van een muur met betonblokken van circa 1.200 kilogram per stuk door twee werknemers met een afgekeurde en versleten heftruck, waarbij deze heftruck ook niet geschikt was voor deze werkzaamheden. Daar komt bij dat is nagelaten voldoende instructies te geven en toe te zien op de veiligheid van de uitvoering van de werkzaamheden. Als gevolg van deze verzuimen heeft er een situatie kunnen ontstaan waarbij het Slachtoffer zich bevond onder de lepels van de heftruck terwijl het risico dat de last van de heftruck zou blijven haken/plakken door slijtage was vergroot. Dit laatste heeft zich verwezenlijkt en het vorkenbord van de heftruck is plotseling naar beneden gevallen waardoor het Slachtoffer klem kwam te zitten tussen de lepels van de vorkheftruck en de vangrail waarover hij gebogen stond. Het Slachtoffer is aan zijn verwondingen overleden.

De toedracht van het ongeval

Op 11 september 2018 waren twee werknemers van vennootschap01 B.V. (hierna ook: de vennootschap), de heren getuige01 en slachtoffer01, op het bedrijfsterrein van deze vennootschap in Nieuw-Vennep een muur aan het bouwen van betonblokken van circa 1.200 kilogram per stuk. De muur werd gebouwd tussen een bestaand hek en een aangebrachte vangrail. Om de betonblokken op hun plaats te zetten werd gebruik gemaakt van een vorkheftruck, op de vorken waarvan een zogenoemde jib – een opzetstuk – was aangebracht. De ene werknemer bediende de vorkheftruck, de andere bevestigde de betonblokken met kettingen aan de jib, en maakte die weer los als de blokken op hun plaats stonden. Op het moment van het ongeval bestuurde getuige01 de vorkheftruck en was slachtoffer01 bezig de kettingen van een betonblok los te maken, waarbij hij over de vangrail gebogen stond onder het vorkenbord van de vorkheftruck. Getuige01 had het blok neergezet. Slachtoffer01 boog voorover om de haken los te maken toen het vorkenbord ineens naar beneden kwam. Slachtoffer01 kwam klem te zitten tussen dit vorkenbord en de vangrail. Aan de verwondingen die slachtoffer01 daarbij opliep, is hij later die dag overleden.

Standpunt verdediging

De verdediging stelt dat de Verdachte dient te worden vrijgesproken van het onder 1 en 2 tenlastegelegde. Om tot een veroordeling te komen op grond van artikel 32 Arbeidsomstandighedenwet had het ongeval voor de werkgever voorzienbaar moeten zijn. Bovendien mag geen sprake zijn van eigen schuld van de betrokkenen. Iedere werknemer weet dat je je nooit onder een vorkenbord moet begeven en daar zijn de betrokken werknemers ook op gewezen. Deze levensgevaarlijke situatie is dan ook door slachtoffer01 zelf teweeg gebracht. Daar komt bij dat de werknemers eigenmachtig hebben besloten de muur te bouwen met een heftruck, deze heftruck zelf hebben gepakt, zij niet met de werkgever hebben overlegd hoe zij de muur zouden gaan plaatsen en zij een heftruck hebben gebruikt waarop zichtbaar was aangegeven dat deze niet moest worden gebruikt. Het was de Verdachte niet bekend dat er een (zelfgemaakte) jib binnen het bedrijf aanwezig was en evenmin dat zo’n hulpstuk werd gebruikt. Het kan de werkgever daarom niet worden verweten dat het ongeval heeft kunnen ontstaan. Ten aanzien van het onder 2 tenlastegelegde stelt de verdediging dat geen sprake is van een causaal verband tussen de aanmerkelijke onvoorzichtigheid van de verdachte, die ook niet bewezen kan worden, en de dood. Niet is gebleken dat het ongeval had kunnen worden voorkomen als wel aan het Arbeidsomstandighedenbesluit was voldaan. De vennootschap heeft niet kunnen voorzien dat een ervaren werknemer met een heftruckcertificaat, die meermaals goed gewezen is op de risico’s, zich onder het vorkenbord van een heftruck zou begeven. Van de vennootschap kan ook niet worden gevergd dat zij continu toezicht houdt op alle werkzaamheden van alle werknemers. Zij heeft daarnaast alle mogelijke maatregelen getroffen om ongevallen te voorkomen. Dat het ongeluk toch heeft kunnen gebeuren is volgens de verdediging te wijten aan een bijzonder ongelukkige samenloop van omstandigheden, waarbij het eigen initiatief van de betrokken werknemers in combinatie met hun onvoorzichtig (zelfs roekeloos) handelen het ongeval heeft veroorzaakt. De Verdachte is slechts directeur-groot aandeelhouder van de onderneming en op de werkvloer zijn andere personen aangewezen om werknemers aan te sturen en de veiligheid te waarborgen.

Geschonden voorschriften arbeidsomstandighedenwet en Arbeidsomstandighedenbesluit

De Verdachte wordt onder feit 1 en 2 verweten dat hij feitelijk leiding heeft gegeven aan het overtreden van de Arbeidsomstandighedenwet en het Arbeidsomstandighedenbesluit.

Vaststaat dat de werkzaamheden, bestaande uit het bouwen van een muur van betonblokken, plaatsvonden op het terrein van de vennootschap, een arbeidsplaats als bedoeld in de Arbeidsomstandighedenwet. Deze vennootschap was werkgever van de twee werknemers die betrokken waren bij de werkzaamheden, in de zin van de Arbeidsomstandighedenwet en de daarop gebaseerde regelgeving.

De specifieke overtredingen waarvan de Verdachte wordt verweten dat hij daar feitelijk leiding aan heeft gegeven zijn onder meerdere alinea’s opgenomen in de tenlastelegging bij feit 1 en feit 2. Deze zullen hierna worden besproken. Omdat deze onderdelen voor feit 1 en 2 elkaar deels overlappen, worden de beweerdelijk geschonden voorschriften ten aanzien van die twee feiten gezamenlijk besproken.

Artikel 5 van de Arbeidsomstandighedenwet (feit 1, bullit 1 en 2 en feit 2, 1e en 4e gedachtestreepje)

Op grond van artikel 5, eerste en derde lid, van de Arbeidsomstandighedenwet dient de werkgever – kort gezegd – in een schriftelijke risico-inventarisatie en -evaluatie (RIE) vast te leggen welke risico’s de arbeid voor de werknemers met zich brengt en dient een plan van aanpak deel uit te maken van deze RIE. Op verzoek van de Inspectie SZW is een RIE opgestuurd die – volgens deze RIE – in april 2016 is opgesteld. In deze RIE staat niets over het werken met een heftruck. De verdediging heeft ter terechtzitting evenwel een RIE overgelegd die – volgens de tekst ervan – in april 2018 is opgesteld en is herzien in april 2020, die wél een risico-inventarisatie en -evaluatie inhoudt van het werken met een heftruck, alsmede een plan van aanpak. Hoewel het vragen oproept dat de Verdachte dit document niet heeft toegezonden aan de Inspectie SZW, is hierdoor niet buiten redelijke twijfel komen vast te staan dat de Verdachte niet beschikte over de vereiste RIE met plan van aanpak. Het hof zal de Verdachte van dit onderdeel dan ook vrijspreken. Daarbij is nog van belang dat een aparte inventarisatie en evaluatie met plan van aanpak voor het bouwen van een muur van zware betonblokken met een heftruck niet vereist is naast een algemene inventarisatie en evaluatie voor het werken met een heftruck.

Artikel 7.3 van het Arbeidsomstandighedenbesluit (feit 1, bullit 3, 4 en 5 en feit 2, 6e en 7e gedachtestreepje)

Op grond van dit artikel dient onder meer bij het ter beschikking stellen van de arbeidsmiddelen rekening te worden gehouden met de specifieke kenmerken van de arbeid. Daarnaast dienen de arbeidsmiddelen uitsluitend te worden gebruikt voor het doel en op de wijze waarvoor zij zijn ingericht en bestemd. Onderzoek van de Inspectie SZW heeft uitgewezen dat de vorkheftruck en de jib niet bedoeld en geschikt waren voor de werkzaamheden die getuige01 en slachtoffer01 op 11 september 2018 uitvoerden. In de gebruiksaanwijzing van de vorkheftruck wordt alleen gesproken over heffen met dit arbeidsmiddel en niet over het hijsen, waarvoor deze heftruck, voorzien van een hulpstuk, wel werd gebruikt. Op de heftruck was een lastdiagram aanwezig, maar dit was niet geschikt en niet aangepast voor het gebruik van de heftruck in combinatie met een jib. Doordat er geen geschikt lastdiagram was voor de combinatie van de vorkheftruck en de jib, kon niet worden afgelezen hoe de combinatie te gebruiken en belasten was. De jib is door een werknemer van de vennootschap gemaakt en niet voorzien van een gebruiksaanwijzing of CE-markering. Het tenlastegelegde voor deze onderdelen (feit 1, bullit 3 en 4 en feit 2, 6e en 7e gedachtestreepje) is dan ook wettig en overtuigend bewezen. Het tenlastegelegde met betrekking tot lid 4, feit 1 bullit 5, is te onbepaald omschreven om bewezen te worden verklaard.

Artikel 7.4a en 7.5 van het Arbeidsomstandighedenbesluit (feit 1, bullit 6 en 7)

De gebruikte heftruck was sinds 2012 niet meer gekeurd en vertoonde slijtage in de mastconstructie waardoor de mastdelen en het vorkenbord konden schranken en door wrijving niet volledig vrij konden bewegen. Technisch onderzoek heeft uitgewezen dat het gebruik van de jib ertoe heeft geleid dat de maximale afstand tussen het belastingspunt van het vorkenbord/de vorken en het begin van het vorkenbord, aanzienlijk was vergroot (van 0,6 naar 1,85 meter). Deze onderdelen zijn bewezen.

Artikel 7.18 van het Arbeidsomstandighedenbesluit (feit 1, bullit 8 en feit 2, 8e gedachtestreepje)

Dit onderdeel is niet bewezen. Uit de omstandigheid dat er weinig ruimte was tussen de vangrail en het hekwerk kan niet de conclusie worden getrokken dat onvoldoende maatregelen zijn getroffen om ervoor te zorgen dat de werknemers zich niet ophouden onder hangende lasten. Niet met zekerheid is immers vast te stellen dat voor de betrokken werknemers gaan andere mogelijkheid bestond dan zich onder de hangende last te begeven.

Artikel 8 van de Arbeidsomstandighedenwet (feit 1, bullit 7 en feit 2, 3e en 4e gedachtestreepje)

Onder deze onderdelen wordt de vennootschap verweten dat onvoldoende instructies zijn gegeven over hoe het bouwen van de muur moest plaatsvinden en dat onvoldoende erop is toegezien hoe dit werk werd verricht. Binnen de vennootschap bestonden geen specifieke algemene instructies over het gebruik van de heftruck met een jib om te hijsen. Uit de verklaringen van de getuigen getuige01 en getuige02 volgt dat er wel contact is geweest tussen de verdachte, directeur van de vennootschap, en de betrokken medewerkers, maar dat de Verdachte geen of nagenoeg geen instructies heeft gegeven over hoe de werkzaamheden wel of juist niet moesten worden uitgevoerd. Hetzelfde geldt voor het contact tussen de werknemer getuige02 en de betrokken medewerkers. Evenmin is voldoende toezicht op de werkzaamheden gehouden. Juiste instructies hadden ingehouden dat het hijsen van de betonblokken niet met de heftruck en jib, maar met een kraan moest geschieden en voldoende toezicht had ertoe kunnen leiden dat er was gekozen voor een werkwijze waarbij de werknemers zich niet onder het vorkenbord begaven en dat hen dit werd verboden. Deze onderdelen zal het hof dan ook bewezen verklaren.

De verdediging heeft nog naar voren gebracht dat de onderneming diverse veiligheidsmaatregelen heeft getroffen, er toolboxmeetings hebben plaatsgevonden en ook audits, bijvoorbeeld in het kader van het keurmerk van de Metaal Recycling Federatie. Al die maatregelen kunnen echter de feitelijke gedragingen en nalatigheden niet wegnemen. Het gaat er immers niet alleen om dat de procedures en formaliteiten op orde zijn, het gaat er ook om dat de voorschriften werkelijk worden nageleefd.

Het hof hecht geen geloof aan de stelling van de Verdachte dat hij ervan uitging dat de heftruck in de loods was weggezet en niet meer werd gebruikt. De getuige getuige03 heeft immers verklaard dat hij onderhoud pleegde aan de heftruck en dat hij 4 a 5 keer werkzaamheden aan de heftruck heeft uitgevoerd. Na iedere 500 werkuren werd onderhoud uitgevoerd. Getuige getuige04 heeft verklaard dat de jib soms tien keer in de week werd gebruikt. Deze jib werd alleen gebruikt met de heftruck waarmee het ongeval heeft plaatsgevonden. Deze werd ook vaak gebruikt als de Verdachte over de werf liep. De Verdachte liep één of twee keer per week over de werf, hij kan vanuit zijn kantoor op de werf kijken.

In de verklaringen van de getuigen valt op dat geen van de getuigen die met de heftruck werkt, ervan op de hoogte was dat de heftruck is afgekeurd en buiten gebruik zou zijn gesteld. Alleen de getuige getuige05 heeft verklaard over een situatie waarin de heftruck ten behoeve van een VCA-keuring buiten gebruik was gesteld door er een kaart op te hangen dat hij niet gekeurd was. Na de VCA-keuring werd de heftruck weer gebruikt door de eerste die hem nodig had. Ook getuige05 zelf gebruikte de heftruck dagelijks.

Het laatste jaar dat getuige05 bij verdachte01 werkte, kreeg getuige05 de opdrachten om heftrucks te laten keuren. Hij kreeg deze van de verdachte. Het was de Verdachte die bepaalde of een vorkheftruck gekeurd zou worden. Vóór het ongeval had getuige05 een half tot driekwart jaar die taak, maar in die tijd heeft hij geen vorkheftruck hoeven te laten keuren.

Opzet

In het economisch strafrecht dient de term opzet te worden uitgelegd als kleurloos opzet. Dit betekent dat het opzet alleen gericht hoeft te zijn op de verweten gedraging, in dit geval het nalaten van het treffen van maatregelen, en niet op de wederrechtelijkheid daarvan. bedrijf01 B.V. heeft niet voldaan aan haar wettelijke zorgplichten. In het nalaten van het treffen van benodigde maatregelen, ligt het opzet op dat nalaten besloten, en dat is dus bewezen.

Feit 1- Voorzienbaarheid ernstige schade aan de gezondheid/levensgevaar

In het voorgaande heeft het hof overwogen dat niet is voldaan aan verschillende voorschriften van de Arbeidsomstandighedenwet en het Arbeidsomstandighedenbesluit. De geschonden normen strekken er evident toe de veiligheid van werknemers te waarborgen en daarmee te voorkomen dat ernstige schade aan de gezondheid dan wel levensgevaar ontstaat voor die werknemers. Doordat de vennootschap als werkgever deze normen bij het laten verrichten van de werkzaamheden niet heeft nageleefd, was dan ook voorzienbaar dat de veiligheid, die met deze normen moest worden gewaarborgd, in gevaar zou komen. In dit specifieke geval bestonden de werkzaamheden uit het bouwen van een muur van enkele meters hoog met betonblokken van circa 1.200 kilogram per stuk met een heftruck, met hulpstuk die niet geschikt was voor het hijsen van deze blokken, en die bovendien ernstige slijtage vertoonde waardoor het risico op het haperen of slecht functioneren bij het laten zakken van het vorkenbord, aanzienlijk was toegenomen. Het ongepland en ondoordacht werken met dergelijke zware blokken, bovendien met behulp van ondeugdelijk (zwaar) materieel, brengt vanzelfsprekend risico op ernstig letsel of zelfs de dood met zich. Dat de vennootschap of de Verdachte er geen rekening mee hoefde te houden dat slachtoffer01 onder het vorkenbord zou gaan staan, volgt het hof niet. De werkgever heeft ook een verantwoordelijkheid voor het beschermen van de werknemer tegen dit soort eigen fouten en onvoorzichtigheden en daar dienen de normen waarover het hier gaat mede toe.

Feit 2 – Dood door schuld

De vennootschap wordt onder feit 2 verweten dat zij schuld heeft aan de dood van slachtoffer01. Onder schuld als delictsbestanddeel wordt een min of meer grove of aanmerkelijke schuld verstaan. Of sprake is van schuld in de zin van artikel 307 van het Wetboek van Strafrecht wordt bepaald door de manier waarop die schuld in de tenlastelegging nader is geconcretiseerd en is afhankelijk van het geheel van de gedragingen, het handelen of het nalaten van de verdachte, de aard en de ernst daarvan en de overige omstandigheden van het geval. Onder het kopje “ Geschonden voorschriften arbeidsomstandighedenwet en Arbeidsomstandighedenbesluit” is overwogen welke voorschriften zijn geschonden. Ten aanzien van het onder 2 tenlastegelegde geldt – kort gezegd – dat onvoldoende instructies zijn gegeven, onvoldoende toezicht is gehouden, een slecht functionerende vorkheftruck is gebruikt die niet was gekeurd en slijtage aan de mastconstructie had, een jib is gebruikt die niet gecertificeerd was en, samen met de vorkheftruck, waarvan de specifieke belastingseisen door het gebruik van de jib werden overschreden, is ingezet voor werkzaamheden waarvoor deze niet bedoeld was.

De hierboven beschreven verzuimen zijn dermate belangrijk en zwaarwegend (nu zij direct verband houden met de veiligheid van werknemers waarvoor vennootschap de verantwoordelijkheid had), dat de vennootschap door schending van de betreffende veiligheidsvoorschriften de op haar rustende zorgplicht in aanzienlijke mate heeft geschonden. Daarbij is tevens van belang hetgeen ten aanzien van de voorzienbaarheid van ernstige schade aan de gezondheid of levensgevaar hiervoor al is overwogen. Het fatale ongeluk staat in direct verband met het nalaten van de vennootschap en moet daaraan in redelijkheid als gevolg worden toegerekend. De verdediging heeft er terecht op gewezen dat de gedragingen van getuige01 en slachtoffer01 een belangrijke bijdrage hebben geleverd aan het ongeval. Die omstandigheid betekent echter niet dat het ongeval niet langer als het gevolg van het handelen en nalaten aan de vennootschap kan worden toegerekend. Daarbij is overigens van belang dat de geschonden voorschriften er mede voor zijn de gevaren in kaart te brengen en te voorkomen en om werknemers te beschermen.

Het verweer dat geen sprake is van causaal verband en dat daarom vrijspraak dient te volgen, wordt dan ook verworpen. Dit leidt tot de conclusie dat de vennootschap aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam en nalatig heeft gehandeld en dat de dood van slachtoffer01 (mede) aan haar schuld is te wijten.

Feit 1 en 2 – Toerekenbaarheid aan de vennootschap

Een rechtspersoon kan worden aangemerkt als dader van een strafbaar feit indien de desbetreffende gedraging redelijkerwijs aan die rechtspersoon kan worden toegerekend. Die toerekening is afhankelijk van de concrete omstandigheden van het geval, waarbij mede behoort de aard van de verboden gedraging.

De werknemers getuige01 en slachtoffer01 hadden van getuige02, de planner op de werf, opdracht gekregen om de betonblokken op te halen. getuige02 was er ook van op de hoogte hoe de werkzaamheden werden uitgevoerd, zo blijkt uit zijn eigen verklaring dat hij een ketting is gaan halen die getuige01 en slachtoffer01 bij de werkzaamheden konden gebruiken en dat hij wist dat zij met een vorkheftruck de blokken zouden gingen hijsen. getuige02 wordt door zowel de Verdachte als getuige01 de manager op de werf in Nieuw-Vennep genoemd. Zowel getuige02 als getuige01 verklaren dat de verdachte, directeur van de vennootschap, kort voor het ongeval over het bouwen van de blokkenmuur en het gebruik van een vorkheftruck daarbij, telefonisch contact heeft gehad met getuige01. Het hof volgt de verdediging dan ook niet in het betoog dat getuige01 en slachtoffer01 geheel uit eigen beweging hebben besloten de muur te bouwen en er zelfstandig voor hebben gekozen de heftruck met de jib te gebruiken.

Nu een en ander voorts heeft plaatsgevonden in de sfeer van de rechtspersoon en deze werkzaamheden ten dienste stonden van de rechtspersoon, kunnen deze feiten redelijkerwijs aan de vennootschap worden toegerekend.

Feit 1 en 2 - Feitelijk leidinggeven

Tevens is bewezen dat de Verdachte feitelijk leiding heeft gegeven aan hetgeen onder feit 1 en 2 is tenlastegelegd. De Verdachte was en is indirect bestuurder van bedrijf01 B.V. Hij heeft over deze specifieke werkzaamheden verklaard dat hij de betonblokken heeft besteld en dit aan getuige02 heeft doorgegeven. Uit de verklaringen van de getuigen getuige01 en getuige02 blijkt vervolgens ook dat de Verdachte kort voor de aanvang van de werkzaamheden met getuige01 heeft gesproken over het bouwen van de muur. De getuige getuige01 heeft verklaard dat hij voorafgaand aan de werkzaamheden telefonisch contact heeft gehad met de Verdachte en met de Verdachte heeft besproken waar de Verdachte de wand wilde hebben en hoe dicht bij het hek deze zou moeten komen. De Verdachte heeft daarbij volgens getuige01 gezegd dat, indien het niet met de vorkheftruck zou lukken, er een kraan van een andere vestiging moest komen om de wand te bouwen. Dat getuige01 voorafgaand aan de werkzaamheden contact hierover heeft gehad met de Verdachte wordt ondersteund door de verklaring van de getuige getuige02 dat hij getuige01 heeft gezegd telefonisch contact op te nemen met de Verdachte voor verdere instructies. Het verweer van de Verdachte wordt dan ook verworpen.

Bewezenverklaring

Feit 1: Feitelijk leiding geven aan overtreding van een voorschrift, gesteld bij artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet, terwijl het feit opzettelijk is begaan en terwijl het feit is begaan door een rechtspersoon.
Feit 2: Feitelijk leiding geven aan het aan zijn schuld de dood van een ander te wijten zijn, begaan door een rechtspersoon.

Strafoplegging

Taakstraf voor de duur van 100 uur.

De Verdachte heeft feitelijk leiding gegeven aan het laten bouwen van een muur met betonblokken van circa 1.200 kilogram per stuk door twee werknemers met een afgekeurde en versleten heftruck, waarbij deze heftruck ook niet geschikt was voor deze werkzaamheden. Daar komt bij dat is nagelaten voldoende instructies te geven en toe te zien op de veiligheid van de uitvoering van de werkzaamheden. Als gevolg van deze verzuimen heeft er een situatie kunnen ontstaan waarbij slachtoffer01 zich bevond onder de lepels van de heftruck terwijl het risico dat de last van de heftruck zou blijven haken/plakken door slijtage was vergroot. Dit laatste heeft zich verwezenlijkt en het vorkenbord van de heftruck is plotseling naar beneden gevallen waardoor slachtoffer01 klem kwam te zitten tussen de lepels van de vorkheftruck en de vangrail waarover hij gebogen stond. slachtoffer01 is aan zijn verwondingen overleden. De Verdachte heeft met zijn handelen de risico’s op gevaar voor de veiligheid niet onderkend en zijn verantwoordelijkheid als feitelijk werkgever onvoldoende genomen. Daarvoor dient hem een straf te worden opgelegd.

Lees hier de volledige uitspraak.