Rechtbank Oost-Brabant 20 mei 2019, ECLI:NL:RBOBR:2019:2829

Een 29-jarige vrouw overleed in 2013 doordat haar artsen en/of verpleegkundig personeel hun zorgplicht nalieten en schonden. Dit is echter niet aan de rechtspersoon de Stichting Geïntegreerde Geestelijke Gezondheidszorg in Eindhoven en de Kempen (GGzE) toe te rekenen, zoals het Openbaar Ministerie stelt. De rechtbank Oost-Brabant kan daarom niet anders dan deze instelling vrijspreken van de tenlastegelegde dood door schuld.

De vrouw leed aan schizofrenie en was hiervoor sinds 8 jaar in behandeling bij de GGzE. In april 2013 werd ze opgenomen op de afdeling Spoedeisende Psychiatrie van de GGzE in Eindhoven. Omdat een ander medicijn niet het gewenste effect had, kreeg ze Clozapine voorgeschreven. Dit medicijn is een soort laatste redmiddel om iemand te helpen die in ernstige mate psychisch lijdt. Bij het instellen op Clozapine moet de patiënt medisch goed worden gevolgd, mede omdat het medicijn ernstige (bij)effecten kan veroorzaken. Een maand na haar opname overleed de vrouw aan - kort gezegd - hartfalen. Het NFI stelde vast dat dit het gevolg was van een ontsteking aan de hartspier door het gebruik van Clozapine waarvoor de vrouw overgevoelig bleek.
Volgens het Openbaar Ministerie is de GGzE verantwoordelijk voor het overlijden van de vrouw en is er sprake van dood door schuld. De instelling zou kort gezegd nalatig en in strijd met de zorgvuldigheidseisen, die redelijkerwijs aan haar gesteld mochten worden, hebben gehandeld.

Opeenstapeling van tekortkomingen

De rechtbank constateert dat er in de periode vóór het overlijden van de vrouw sprake was van vele signalen die wezen op het ontstaan van hartfalen. Die signalen werden door het medisch personeel van de GGzE niet onderkend, waar dit wel had gemoeten. Immers, de vrouw was lichamelijk ziek, klaagde over steken in het hart en had last van toenemende kortademigheid en extreme vermoeidheid. Ook waren er afwijkende bloeduitslagen. Uit een intern onderzoek, een rapportage van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en uitspraken van het Regionaal Tuchtcollege volgt dat alle betrokken artsen én het verplegend personeel niet goed zijn omgegaan met (de klachten van) de vrouw en haar familie. De vrouw kreeg onvoldoende aandacht en is niet op adequate wijze gediagnosticeerd, gevolgd, behandeld en verzorgd en nagelaten is haar tijdig naar een specialist te verwijzen.

De rechtbank concludeert dat de betrokken artsen en het verplegend personeel niet hebben gehandeld zoals van hen mocht worden verwacht en dat er zonder meer aanwijzingen zijn dat de vrouw hierdoor is overleden. De rechtbank wijst daarop onder meer op het ontbreken van een opnameverslag en behandelplan, de louter telefonische supervisie over de pas 3 weken in opleiding zijnde specialist, het ontbreken van controle op de kennis van die arts over Clozapine en onduidelijkheden bij overdrachten. Alles bij elkaar staat voor de rechtbank vast dat de vrouw door een opeenstapeling van tekortkomingen in de zorg is overleden. Zij had meer kans gehad te overleven als haar klachten tijdig waren onderkend en als zij was doorverwezen voor nader lichamelijk specialistisch onderzoek.

Geen verwijt te maken

In deze zaak zijn echter niet de artsen en/of het verpleegkundig personeel strafrechtelijk vervolgd door het Openbaar Ministerie, maar de rechtspersoon, namelijk de Stichting GGzE. De rechtbank kan dus alleen oordelen of die instelling in strafrechtelijke zin schuld heeft aan het overlijden van de vrouw. Dit zou het geval zijn als er tussen het handelen of het nalaten van de GGzE en het overlijden van de vrouw een direct verband bestaat. De instelling moet de voorwaarden scheppen voor kwalitatief goede zorg voor haar patiënten en moet haar organisatie zo inrichten dat de professional zijn taak naar behoren kan beoefenen. Volgens de rechtbank was dat het geval in de periode dat de vrouw was opgenomen. Het nalaten en het schenden van de zorgplicht door de betrokken artsen en/of het verpleegkundig personeel zijn daarom niet aan de instelling te verwijten en kunnen haar dus niet worden toegerekend.

De rechtbank oordeelt dat de GGzE onder meer voldeed aan de door de Nederlandse Zorgautoriteit gestelde norm voor de bezettingsgraad voor psychiaters en verpleegkundigen. Ook de supervisie van de specialist in opleiding was volgens het geldende protocol voldoende geborgd; zij kon te allen tijde bij haar collega-specialisten terecht met vragen. Bovendien had de specialist in opleiding alle basisbevoegdheden die artsen hebben en had zij enige ervaring als huisarts. Daarnaast mocht de GGzE erop vertrouwen en er vanuit gaan dat de kwaliteit van de betrokken artsen en verpleegkundigen aan de maat was; allen hadden de juiste papieren in bezit. Verder constateert de rechtbank dat de GGzE voldoende zorg heeft gedragen voor het instrueren van haar werknemers over het medicijn Clozapine. Al met al kan de instelling daarom niet verantwoordelijk worden gehouden voor het overlijden van de vrouw.

Lees hier de volledige uitspraak.