Rechtbank Oost-Brabant 23 november 2015, ECLI:NL:RBOBR:2015:6619 Op 13 augustus 2014 heeft een arbeidsongeval plaatsgevonden bij verdachte te Helmond, waarbij twee van haar medewerkers, slachtoffer 1 en slachtoffer 2 , zodanig gewond raakten, dat zij aan de gevolgen daarvan zijn overleden.

Het standpunt van de officier van justitie

De officier van justitie acht de onder feit 1 en feit 2 ten laste gelegde feiten wettig en overtuigend bewezen.

Het standpunt van de verdediging

Op basis van de in de pleitnotitie nader omschreven feiten en omstandigheden heeft de verdediging vrijspraak bepleit voor hetgeen onder feit 1 en feit 2 ten laste is gelegd.

Beoordeling rechtbank

Feit 1: dood door schuld

De vraag die de rechtbank dient te beantwoorden is of verdachte zich schuldig heeft gemaakt aan dood door schuld van twee van haar werknemers. Op grond van de inhoud van de hiervoor genoemde bewijsmiddelen moeten naar het oordeel van de rechtbank de navolgende feiten en omstandigheden als vaststaand worden aangemerkt.

Verdachte is een besloten vennootschap die onderworpen is aan veiligheidsregels zoals die onder meer voortvloeien uit de Arbeidsomstandighedenwet en het Arbeidsomstandighedenbesluit. De rechtbank stelt vast dat sprake was van een arbeidsplaats als bedoeld in artikel 1, derde lid onder g van de Arbeidsomstandighedenwet en van werkgever en werknemers in de zin van artikel 1, eerste lid, onder a en b, van de Arbeidsomstandighedenwet. Werknemers hebben recht op een veilige en gezonde werkplek. De verantwoordelijkheid voor een werkplek ligt primair bij de werkgever. De werkgever is verplicht om een goed arbobeleid gericht op de bescherming van de veiligheid en gezondheid van werknemers te voeren.

In 1996 heeft een vergelijkbaar ongeval plaatsgevonden in een reactor van verdachte, waarna door verdachte concrete veiligheidsmaatregelen zijn genomen om een herhaling van dat ongeval te voorkomen. Nadat deze reactor was verwijderd, waren deze maatregelen niet langer van kracht. Na een periode waarin bij verdachte geen reactoren aanwezig waren die van de bovenzijde konden worden betreden, werd eind 2011 de reinigingsreactor PUR 9 opgebouwd, die in 2012 operationeel was. De PUR 9 is, evenals de reactor uit het ongeval in 1996, vanaf de bovenzijde te betreden en wordt belucht met het zuurstofverdrijvende argongas. Verdachte heeft na het plaatsen van de PUR 9 geen aanleiding gezien om voornoemde veiligheidsmaatregelen, zoals onder meer het standaard aanwezig zijn van adembeschermingsmiddelen bij de reactor, opnieuw in te voeren. Evenmin heeft verdachte op dat moment aanleiding gezien om de oude RI&E uit 2011, waarin door de afwezigheid van reactoren zoals PUR 9 niet de risico’s van het betreden van - dan wel het werken in die reactor waren beschreven, te actualiseren. Deze risico’s worden wel duidelijk omschreven in de door de leverancier van de PUR 9 bij aanschaf meegeleverde veiligheidsinstructies. In de Vapro-opleiding, waarin werknemers van verdachte worden (bij)geschoold, werd tot aan 13 augustus 2014 geen aandacht besteed aan de gevaren van argongas, terwijl dit wel aangewezen was vanwege de combinatie van de aanwezigheid van dit gas en het betreden van een reactor van de bovenzijde, waardoor deze reactor als besloten ruimte moet worden aangemerkt. Dat dit een risico is wat aandacht verdient, blijkt uit de concept RI&E van mei 2014, waarin dit risico (onder meer onder 7.13 en 14.7) concreet wordt genoemd. Werknemers van verdachte hebben geen instructie gehad over waar risico’s van verstikking, bedwelming en vergiftiging bij verdachte voor kunnen komen, noch is er een instructie gegeven over de gevaren van de bij verdachte gebruikte gassen. Deze waren zelfs bij de Environment Safety and Health officer niet bekend. Uit de diverse getuigenverklaringen blijkt ook dat de gevaren van argongas niet breed bekend waren onder het personeel van verdachte.

Daarnaast is gebleken dat op 13 augustus 2014, nadat de PUR 9 was belucht met argongas, de reactor bijna anderhalf uur zonder bovendeksel onbemand en zonder enige voorzorgsmaatregel is achtgelaten en er, voordat de slachtoffers daar weer aan het werk gingen, zeker twee andere medewerkers, zonder enige wetenschap van de mogelijke risico’s, uit nieuwsgierigheid bij de PUR 9 zijn gaan kijken. Dit heeft plaatsgevonden terwijl uit het relaas van verbalisanten, bevestigd ter zitting door de beide directeuren van verdachte en gecombineerd met de door de leverancier meegeleverde veiligheidsinstructie, voortvloeit dat zelfs het leunen over de geopende reactor al een groot gevaar kan opleveren. Bij de PUR 9 waren ten tijde van het ongeval geen adembeschermingsmiddelen, noch zuurstofmeters aanwezig, die risico’s konden verminderen. Op het moment van het ongeval waren er door verdachte geen zuurstofmetingen verricht bij de PUR 9. Achteraf, na het ongeval, zijn door verdachte meerdere veiligheidsmaatregelen ingevoerd, om een herhaling van een dergelijk ongeval in de toekomst te voorkomen, waaronder de verplichting tot het dragen van een portable zuurstofmeter, en het organiseren van sessies waarbij namens de leverancier uitleg wordt gegeven over risicobeheersing bij het werken met argongas in een besloten ruimte. Voor het ongeval werden dergelijke sessies kennelijk niet noodzakelijk geacht.

Naar het oordeel van de rechtbank heeft verdachte, die geacht moet worden bekend te zijn met de risico’s van het werken in een besloten ruimte met argongas, deze risico’s onvoldoende geïnventariseerd. Dat dit is nagelaten omdat het bijzonder onderhoud betrof en deze situatie niet was voorzien, zoals door de verdediging gesteld, had, gezien deze risico’s, juist aanleiding moeten zijn om wel voorzorgsmaatregelen te treffen. Bovendien zijn de bewuste werkzaamheden op de ochtend van 13 augustus 2014 nog besproken in het ochtendoverleg, overigens zonder dat de beide slachtoffers, die nota bene de werkzaamheden moesten uitvoeren, daarbij aanwezig waren. Ook op dat moment zijn de mogelijke risico’s van de te verrichten werkzaamheden aan de PUR 9 van die middag niet onderkend.

Daarnaast acht de rechtbank het zeer onachtzaam dat verdachte twee jaar na ingebruikname van de PUR 9 nog steeds geen geactualiseerde RI&E had opgesteld. Juist gezien het eerdere ongeval uit 1996, had verdachte daarmee voortvarendheid moeten betrachten. Door het nalatig handelen van verdachte waren diens werknemers, sinds de ingebruikname van de PUR 9 tot aan de dag van het ongeval op 13 augustus 2014, niet doeltreffend ingelicht over de aan de werkzaamheden verbonden risico’s in/aan reinigingsreactor PUR 9.

Gelet op het voorgaande, in onderlinge samenhang bezien, is de rechtbank van oordeel dat de dood van de slachtoffers slachtoffer 2 en slachtoffer 1 aan de schuld van verdachte is te wijten. Verdachte had op de hoogte moeten zijn van de gevaren die zich in de PUR 9 zouden kunnen voordoen en had ter voorkoming hiervan afdoende maatregelen moeten nemen. Zij is hierin in ernstige mate tekort geschoten. Door op een dergelijke wijze om te gaan met de veiligheid van de werknemers heeft verdachte naar het oordeel van de rechtbank zeer onvoorzichtig, onachtzaam en onzorgvuldig gehandeld.

Feit 2: Arbeidsomstandighedenwet

De rechtbank stelt op grond van het voorgaande eveneens vast dat verdachte in strijd heeft gehandeld met de voorschriften gesteld in artikel 5, lid 1 en 4 van de Arbeidsomstandighedenwet en artikel 3.5g van het Arbeidsomstandighedenbesluit. Ten aanzien van het eerste feit, onder feit 2 ten laste gelegd, is de rechtbank, gezien de inhoud van de bewijsmiddelen, van oordeel dat verdachte opzettelijk nalatig is geweest. De rechtbank acht daartoe redengevend dat verdachte sinds de ingebruikname van de PUR 9, zelfs nadat in de concept RI&E van mei 2014 was gewezen op de tekortkomingen in het arbobeleid, tot aan de dag van het ongeval nog steeds geen definitieve geactualiseerde RI&E had opgesteld. Ten aanzien van het tweede feit, onder feit 2 ten laste gelegd, acht de rechtbank enige vorm van opzet niet wettig en overtuigend bewezen. In zoverre zal verdachte dan ook worden vrijgesproken.

Alternatief scenario

De verdediging heeft als alternatief scenario aangevoerd dat slachtoffer 1 als gevolg van een hartinfarct in de reactor is gevallen, waardoor niet kan worden vastgesteld dat eventuele fouten aan de zijde van verdachte de oorzaak van het ongeval zijn geweest.

De rechtbank is van oordeel dat op grond van de rapportages van het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) onomstotelijk kan worden vastgesteld dat beide slachtoffers zijn overleden als gevolg van een acuut zuurstoftekort. Aanwijzingen dat slachtoffer 1 eerst is gevallen als gevolg van een hartinfarct zijn door het NFI niet geconstateerd. Het door de verdediging in de pleitnotitie geschetste alternatieve scenario wordt daarom verworpen.

Causaal verband

De verdediging stelt zich, samengevat, op het standpunt dat het causaal verband tussen de aan verdachte verweten gedragingen en het ongeluk niet vaststaat. De rechtbank verwerpt dit verweer en overweegt daartoe dat dit causaal verband reeds aanwezig is nu de slachtoffers de reactor PUR 9 in zijn gegaan terwijl verdachte, zoals hiervoor overwogen, heeft nagelaten de vereiste veiligheidsmaatregelen te treffen voor werken in/aan de PUR 9.

Overige bewijsverweren

Hetgeen de verdediging overigens ten aanzien van het bewijs ten verweer heeft betoogd, vindt zijn weerlegging in de inhoud van de bewijsmiddelen die de rechtbank heeft gebezigd. De rechtbank heeft in het strafdossier noch het verhandelde ter terechtzitting aanknopingspunten gevonden die maken dat aan de inhoud van die bewijsmiddelen behoort te worden getwijfeld.

Eendaadse samenloop

Naar het oordeel van de rechtbank is er in het onderhavige geval ten aanzien van de onder feit 1 en het tweede feit onder feit 2 ten laste gelegde feiten sprake van eendaadse samenloop aangezien het bewezen verklaarde onder meer dan één strafbepaling valt.

Conclusie

Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen, acht de rechtbank de onder feit 1 en het eerste feit onder feit 2 ten laste gelegde misdrijven wettig en overtuigend bewezen, zoals hierna onder “de bewezenverklaring” nader zal worden omschreven. Daarnaast zijn de onder het tweede feit van feit 2 ten gelaste gelegde overtredingen wettig en overtuigend bewezen, zoals hierna onder “de bewezenverklaring” nader zal worden omschreven.

Bewezenverklaring

Feit 1: Aan zijn schuld de dood van een ander te wijten zijn, begaan door een rechtspersoon, meermalen gepleegd, in eendaadse samenloop begaan (met het tweede feit onder feit 2). T.a.v. het eerste feit onder feit 2: Overtreding van een voorschrift gesteld bij artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet, opzettelijk begaan door een rechtspersoon.

Feit 2: Overtreding van een voorschrift gesteld bij artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet, begaan door een rechtspersoon.

Strafoplegging

Feit 1: Geldboete van EUR 125.000 waarvan EUR 75.000 voorwaardelijk met een proeftijd van 2 jaren.

Feit 2: Geldboete van EUR 25.000.

Lees hier de volledige uitspraak.