Gerechtshof Amsterdam 30 oktober 2014, ECLI:NL:GHAMS:2014:4434

Op woensdag 25 februari 2009 vertrok vanaf luchthaven Istanbul Ataturk een beklaagde 2, type type van beklaagde 1 met bestemming luchthaven Schiphol. Aan boord waren in totaal 135 personen aanwezig.

De beklaagde 2 kan zowel handmatig als automatisch worden bestuurd. Dit geldt ook voor de bediening van de motoren. De autothrottle regelt de vliegsnelheid van het vliegtuig door middel van het regelen van de stuwkracht van de motoren. Het vliegtuig is uitgerust met twee radiohoogtemeter- systemen: één links (LRRA) en één rechts (RRRA). De autothrottle maakt in beginsel gebruik van de hoogtemetingen van de LRRA en de automatische piloot van het RRRA. Als een storing in de metingen van het LRRA door het systeem wordt herkend, maakt de autothrottle gebruik van het RRRA.

Het vliegtuig werd gevlogen door de rechts zittende eerste officier (pilot-flying). Op zijn primary flight displayworden de gegevens vermeld van het RRRA en de rechter automatische piloot was in gebruik. De gezagvoerder kon op het linker flight display de gegevens zien van het LRRA.

Het is al sinds jaren bekend dat de radiohoogtemetersystemen van vliegtuigen van het type beklaagde 2 type problemen opleveren die andere systemen beïnvloeden. Ook bij beklaagde 1 was dit bekend en werd dit als technisch probleem gezien. Tijdens deze vlucht gaf bijvoorbeeld kort na het opstijgen in Istanbul de linker radio hoogtemeter een waarde van -8 voet. Daarna waren de metingen weer correct. Kort voor de nadering van de aanvliegroute (het glijpad) van de toegewezen landingsbaan van de Luchthaven Schiphol gaf het LRRA op het linker primary flight display opnieuw een foutieve hoogte van -8 voet aan. Het RRRA gaf de juiste hoogte aan. De foutieve melding van het LRRA is door het systeem niet herkend als een storing waardoor door deautothrottle niet werd overgeschakeld naar het RRRA maar de foutieve gegevens van het LRRA gebruikt bleven worden. Als gevolg daarvan ging de autothrottle over in de retard flare modus waarbij de stuwkracht van de motoren tot een minimale waarde wordt teruggebracht door het dichttrekken van de gashendels; een modus die normaliter pas in de laatste fase van de landing - beneden 27 voet - wordt geactiveerd.

Bij de nadering werd gebruik gemaakt van de automatische piloot en het instrumentlandingssysteem van de landingsbaan. Dit systeem geeft de richting (het localizer-signaal) en de daalhoek (glijpad) naar de landingsbaan aan. Tijdens een normale onderschepping van de signalen van het instrumentlandingssysteem wordt het glijpad van onderaf aangevlogen en onderschept. Door de luchtverkeersleiding werd voor het oplijnen voor de landingsbaan, de Polderbaan, een koers van 210 graden en een hoogte van 2000 voet opgegeven waardoor de localizer/het localizer-signaal van de Polderbaan met een verkorte indraai onder een hoek van 30 graden werd aangevlogen. Er werd geen opdracht gegeven tot het dalen naar een lagere hoogte. Dit was een koers die het vliegtuig voorbij het Fixed Approach Point en gezien de aangehouden hoogte boven het glijpad van het eindnaderingspad bracht. De pilot-flying heeft na het onderscheppen van de localizer de autopilot tot tweemaal toe een daalinstructie gegeven, hetgeen er toe heeft geleid dat het vliegtuig het signaal van het glijpad heeft onderschept op circa 1300 voet. Nu het vliegtuig versneld moest dalen en snelheid verminderen is de verkeerde werking van de autothrottle door de foutieve meting van het LRRA gemaskeerd.

Het vliegtuig bevond zich vervolgens op het glijpad met de gewenste klepstand en snelheid. Vanaf dat moment zou het autothrottle systeem het vermogen van de motoren weer hebben moeten opvoeren teneinde de gewenste snelheid vast te houden. Het commando om de gewenste snelheid te handhaven bleef echter uit. Nadat de landingssnelheid van 144 knopen was bereikt zakte de snelheid van het vliegtuig terug naar 137 knopen en vervolgens naar 109 knopen op een hoogte van 140 meter. Tegelijkertijd volgde de autopilot de correcte gegevens van het RRRA om het glijpad vast te houden en heeft daartoe de neus van het vliegtuig steeds meer opgetrokken. De te lage vliegsnelheid door de retard flare modus en de positie van de neus van het vliegtuig hadden moeten leiden tot een onmiddellijke reactie van de piloten om een overtreksituatie te vermijden. Die reactie kon pas worden vastgesteld toen de stick shaker werd geactiveerd die een overtreksituatie aangeeft. Een seconde voor het bereiken van een snelheid van 106 knopen was er sprake van een vermogenstoename door het naar voren schuiven van de gashendels, de eerste zichtbare reactie van de alspilot-flying optredende co-piloot. Kort daarna heeft de gezagvoerder de besturing overgenomen en de neus van het vliegtuig omlaag gebracht teneinde de snelheid te verhogen. Uit de flight data recorder blijkt dat tijdens de overname van de besturing de autothrottle die in de retard flare modus stond geactiveerd, de gashendels heeft terugbewogen naar de stand “idle”, de minimale waarde. Direct daarna werden de autothrottle en de autopilot handmatig ontkoppeld. Gedurende 7 seconden is de stand van de gashandels echter niet handmatig gewijzigd. Uiteindelijk is 9 seconden na de activering van de stick shaker vol gas gegeven en is de neus van het vliegtuig omhoog gebracht om de invalshoek te vergroten. Het vliegtuig bevond zich toen op circa 350 voet en de overtreksituatie kon niet meer worden hersteld. Even later viel het vliegtuig onbestuurbaar uit de lucht.

Daarbij kwamen de gezagvoerder, de co-piloot, de veiligheidspiloot, een cabinepersoneelslid en vijf passagiers om het leven en raakten meerdere inzittenden (zwaar) gewond.

Onder die inzittenden bevonden zich klagers. Namens klagers heeft mr. Van Stratum aangifte gedaan, met het verzoek de luchtvaartmaatschappij (beklaagde 1), de Nederlandse luchtverkeersleiding en andere betrokkenen (beklaagde 2) te vervolgen.

Bij brief van 23 april 2012 heeft de officier van justitie besloten dat geen personen of instanties strafrechtelijk worden vervolgd.

Het beklag

Het klaagschrift met bijlagen is op 19 juli 2012 door het hof ontvangen. Het beklag richt zich tegen de niet-vervolging van:

beklaagde 1;
beklaagde 2;
beklaagde 3 (verkeersleider),

ter zake van dood door schuld (artikel 307 Sr), zwaar lichamelijk letsel door schuld (artikel 308 Sr), het aan zijn schuld te wijten zijn dat een luchtvaartuig verongelukt (artikel 169 Sr) en toepasselijke voorschriften van de Wet Luchtvaart

Standpunt AG

De advocaat-generaal heeft zich geschaard achter de beoordeling van het Openbaar Ministerie, zoals verwoord in de memo van 28 september 2012 van de officier van justitie. Hij heeft geconcludeerd dat niet bewezen kan worden dat de door de gemachtigden naar voren gebrachte punten met betrekking tot de gebreken aan het vliegtuig, het niet nakomen van de zorgplicht van beklaagde 2 en beklaagde 1 en het niet opvolgen van internationale en nationale voorschriften bij de eindnadering, verwijtbare strafbare gedragingen opleveren. beklaagde 2 beschouwt thans het falen van de Linker Range Radio Hoogtemeter (LRRA) als een veiligheidsprobleem in plaats van (enkel) een technisch probleem en heeft dienaangaande aanbevelingen gedaan. De Amerikaanse Luchtvaartautoriteit FAA heeft voorts op 11 december 2009 een rapport uitgebracht waarin aanvullende trainingsscenario’s ten behoeve van piloten werden benadrukt, waaronder de mogelijke gevolgen van het niet correct weergegeven worden van de radiohoogtewaarden. Door deze maatregelen is de veiligheid van het vliegverkeer toegenomen, waarmee het maatschappelijk belang voldoende is gediend. Van een specifiek eigen belang van klagers is niet gebleken.

Standpunt klagers

Klagers stellen dat beklaagden strafrechtelijk verwijtbaar hebben gehandeld en dat de processtukken voldoende aanknopingspunten bevatten voor een succesvolle vervolging van beklaagden. Zij hebben daartoe het volgende aangevoerd.

Beklaagde 1 en haar piloten en medewerkers hebben in strafrechtelijk opzicht verwijtbaar en nalatig gehandeld door te vliegen met een defecte hoogtemeter.

beklaagde 1 heeft op het punt van onderhoud, verslaglegging en andere punten het niet zo nauw genomen en daarmee haar specifieke zorgplicht geschonden en dus verwijtbaar gehandeld. Het veelvuldig falen van de radiohoogtemeter in het verongelukte vliegtuig tijdens eerdere vluchten is niet door het rapporteringssysteem van beklaagde 1 geconstateerd ofwel door het onderhoudssysteem niet goed ingeschat dan wel verholpen.

Door het leveren van een als gevolg van een frequent falende radiohoogtemeter gebrekkig toestel heeft beklaagde 2 strafrechtelijk verwijtbaar gehandeld en haar zorgplicht geschonden. beklaagde 2 had het technisch falen van de radiohoogtemeter kunnen reduceren dan wel voorkomen door het vliegtuig te voorzien van een autocorrectiesysteem. Het is aldus aan beklaagde 2 te wijten dat het toestel beschikte over een ondeugdelijke linker radiohoogtemeter en dat dit technische defect in stand werd gehouden door beklaagde 2, terwijl deze problematiek al sinds 1999 bekend was. Door met dit technisch defect te laten vliegen heeft beklaagde 2 de aanmerkelijke kans aanvaard dat het gevolg, de crash, zou kunnen intreden. Bovendien heeft beklaagde 2 de falende hoogtemeter ten onrechte gekwalificeerd als een “technisch mankement” in plaats van een “veiligheidsprobleem”.

De beklaagde 3, hierna LVNL, heeft ernstige fouten gemaakt en strafrechtelijk verwijtbaar gehandeld. De koers die het vliegtuig was opgedragen te vliegen resulteerde in het onderscheppen van het lokaliseersignaal op 5,5 nautical mile (hierna: NM) van de baandrempel. Volgens de verkeersleidingsprocedure had dat, gelet op de hoogte van het vliegtuig, op minimaal 6,2 NM moeten gebeuren om het glijpad van onderaf te kunnen onderscheppen. De opgedragen koers en hoogte leidde ertoe dat het glijpad van bovenaf moest worden onderschept. Weliswaar mag onder bepaalde voorwaarden het oplijnen van vliegtuigen op het glijpad tussen de 5 en 8 NM worden toegepast. Dat moet dan echter uitdrukkelijk worden aangeboden en daarbij moet opdracht worden gegeven om naar een lagere hoogte te vliegen teneinde het glijpad van onderaf te onderscheppen. Dit is niet gebeurd. Door de door de verkeersleiding opgegeven interceptiekoers kwam het vliegtuig voorbij het Fixed Approach Point boven het glijpad op de ILS Localizer. De verkeersleiding handelde niet volgens de Voorschriften Dienst Verkeersleiding (VDV) en de ICAO-richtlijn. Door deze wijze van oplijnen kon de standaardprocedure van beklaagde 1 voor het selecteren van de klepstanden en het neerlaten van het onderstel niet op de voorgeschreven wijze worden uitgevoerd, maar moest dit versneld gebeuren vlak voor en tijdens de noodzakelijke (extra) daling ter onderschepping van het glijpad. Dit leidde tot een onstabiele eindnadering – de voorgeschreven handelingen waren niet conform de voorschriften voor het bereiken van een hoogte van 1000 voet voltooid - en gaf extra druk bij de piloten tijdens de onderschepping van het glijpad. In het licht van het voorgaande kan worden gesteld dat de luchtverkeersleiding, in het bijzonder beklaagde 3, strafrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

Beoordeling van het beklag

Met betrekking tot onderhavige zaak ziet het hof aanleiding om de vraag naar de haalbaarheid van een veroordeling (mede betrekking hebbend op kwesties als rechtsmacht en bewijsbaarheid) te laten rusten, nu het de opportuniteitsvraag ontkennend zal beantwoorden.

Hiertoe geldt het volgende.

Naar de oorzaken van de vliegramp heeft zowel strafrechtelijk onderzoek (onder verantwoordelijkheid van het Openbaar Ministerie) plaatsgevonden als onderzoek door de (onafhankelijke) Onderzoeksraad voor de Veiligheid. Deze onderzoeken zijn zorgvuldig en uitputtend geweest. Het rapport van de Onderzoeksraad voor de Veiligheid is voor het publiek – derhalve ook voor klagers - toegankelijk.

Uit al het onderzoek is gebleken dat het neerstorten van het vliegtuig is veroorzaakt door een noodlottige combinatie van factoren , waarvan de belangrijkste zijn:

het meermalen falen van de LRRA tijdens eerdere vluchten is door het rapporteringssysteem van beklaagde 1 niet geconstateerd dan wel heeft niet tot voldoende actie geleid,
het ontwerp van de avionica in de beklaagde 2 type waardoor het falen van de LRRA intern ongedetecteerd kan blijven,
de foutieve hoogtegegevens van de LRRA en daardoor het foutief reageren van het autothrottle systeem,
de onstabiele eindnadering als gevolg van de door de verkeersleiding opgegeven koers,
het handelen van de piloten.

Alleen in hun onderlinge samenhang hebben deze omstandigheden tot het ongeval kunnen leiden.

De piloten kunnen echter niet meer bevraagd worden naar de invloed die elk van genoemde aspecten heeft gehad op het fatale verloop van het naderings- en landingsgedeelte van deze vlucht.

De bevindingen van het onderzoek hebben geleid tot aanbevelingen ter verbetering van de in het onderzoek naar voren gekomen (technische) problemen, meer aandacht voor deze problematiek en de automatiseringssystematiek bij de opleiding en training van piloten en aanpassing van procedures bij de eindnadering, zoals opgenomen in een nieuwe versie van de VDV van 11 februari 2010 (ordner 6.2 blz. 9916). Aannemelijk is dat daarmee al het mogelijke is gedaan om de kans te verkleinen dat zich onder vergelijkbare omstandigheden opnieuw een ongeval zal voordoen. De luchtverkeersveiligheid – en daarmee het recht op leven en het algemeen belang – zijn daarmee gediend.

Bij deze stand van zaken valt uit oogpunt van het algemeen belang niet in te zien welke toegevoegde waarde de strafrechtelijke vervolging van beklaagden zou kunnen hebben.

Het hof heeft tenslotte te beoordelen of klagers zodanige belangen hebben dat deze de strafrechtelijke vervolging van een of meer van de beklaagden kunnen rechtvaardigen.

Bijzondere belangen van klagers bij vervolging zijn niet onderbouwd naar voren gebracht: de geponeerde stelling dat ‘zij er niet mee weg mogen komen’ legt in dit verband onvoldoende gewicht in de schaal.

Ook de omstandigheid dat het neerstorten van het vliegtuig voor klagers en hun kind – die gelukkig geen blijvend lichamelijk letsel hebben opgelopen - een traumatische ervaring is geweest, is op zich, of in combinatie daarmee niet voldoende.

Uit het dossier komt naar voren dat dat klagers als gevolg van het ongeval van beklaagde 2 en beklaagde 1 een financiële schadevergoeding hebben ontvangen; zij beraden zich nog op het nemen van civielrechtelijke stappen. Uit het hiervoor overwogene komt naar voren dat geen van de beklaagden verantwoordelijkheid voor de oorzaken van het ongeval heeft willen ontlopen.

Dat leidt het hof tot het oordeel dat ook uit oogpunt van klagers’ belangen niet valt in te zien welke toegevoegde waarde de strafrechtelijke vervolging van beklaagden zou kunnen hebben.

Het hof kan daarom de beslissing van de officier van justitie om niet tot vervolging over te gaan billijken.

Het hof zal het beklag afwijzen.

Lees hier de volledige uitspraak.