Gerechtshof Amsterdam 17 december 2015, ECLI:NL:GHAMS:2015:5680 Tegen de beslissing van de officier van justitie Noord-Holland om geen strafrechtelijke vervolging in te stellen tegen de Stichting dan wel haar medewerkers (beklaagde(n) ter zake van dood door schuld (artikel 307 Sr) dan wel het in hulpeloze toestand brengen of laten, de dood ten gevolge hebbende van iemand tot wiens verpleging en verzorging men krachtens de wet en/of overeenkomst verplicht is (artikel 255 Sr) is beklag ex art. 12 Sv ingesteld.

Achtergrond

Klagers zoon leed aan therapieresistente epilepsie, type Lennox-Gastaut. Hij had voornamelijk nachtelijke tonisch-clonische aanvallen (verkrampt en schokkend) en tonische aanvallen. Klagers zoon logeerde sedert 2005 regelmatig - één weekend in de twee weken - in het logeerhuis, onderdeel van de stichting.

In het logeerhuis werd 's nachts voor de controle van de logees gebruik gemaakt van een met een centrale post verbonden akoestisch systeem dat om 7.30 uur werd uitgeschakeld; daarna werden fysieke controles uitgevoerd met een frequentie van tussen 15 en 30 minuten.

In de nacht van 27 op 28 mei 2011 waren tijdens de nachtdienst geen bijzonderheden geconstateerd met betrekking tot klagers zoon . Op zaterdag 28 mei 2011 mocht hij uitslapen. Hij werd die ochtend om 7.30 uur fysiek gecontroleerd. Ook om omstreeks 9.05 of 9.10 uur gebeurde dat; hij lag op zijn zij te slapen en had een rustige ademhaling. Op een aanraking van zijn schouder reageerde hij door zijn schouder naar achteren te duwen.

Bij controle omstreeks 9.20 uur of 9.25 uur werd klagers zoon op zijn buik liggend aangetroffen met zijn gezicht in zijn kussen. Aan zijn kleur was te zien dat hij zuurstoftekort had.

De medewerkster van de stichting die klagers zoon zo aantrof riep omstreeks 9.30 uur de hulp van een collega in. Samen met die collega tilde zij klagers zoon uit bed en legde hem op een matras op de grond. Zij belde vervolgens 112; tijdens het bellen zag zij dat klagers zoon oren en hals blauw waren. Na vragen en opmerkingen vanuit de meldkamer werd begonnen met reanimatie. Om 9.45 uur werd die overgenomen door ambulancepersoneel. Klagers zoon overleed in de ochtend van 28 mei 2011 op 13-jarige leeftijd in het Spaarne ziekenhuis te Hoofddorp.

Er heeft geen onderzoek aan het lichaam van klagers zoon plaatsgevonden met betrekking tot de doodsoorzaak; gelet op de medische voorgeschiedenis luidde het advies van de forensisch arts dat het om een natuurlijke dood ging. Op advies van de betrokken kinderarts in het ziekenhuis, die aan de ouders had medegedeeld dat het overlijden veroorzaakt was door een sudden unexpected death in epilepsy (verder: SUDEP), is afgezien van autopsie.

De gang van zaken rond het overlijden is zowel intern door de stichting onderzocht, als door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (verder: IGZ).

Klagers hebben – na overleg met politie en justitie - op 24 november 2011 aangifte gedaan tegen personeel van het logeerhuis ter zake van strafbare nalatigheid in verband met het overlijden van hun zoon.

Tegen de beslissing van de officier van justitie om geen vervolging in te stellen richt zich dit beklag.

Het standpunt van klagers

a. De stelling van de officier van justitie dat geen oordeel gegeven kan worden over de doodsoorzaak is niet juist. Deskundige kinderneurologen hebben vanuit hun expertise aangegeven dat sprake kan zijn geweest van “status epilepticus of “SUDEP” hetgeen beide aan epilepsie gerelateerde doodsoorzaken zijn waarvoor een adequate bewaking ter preventie noodzakelijk is;
b. Goede en adequate bewaking van epilepsiepatiënten is een kernverplichting van een gespecialiseerde organisatie zoals de stichting.. De IGZ heeft geoordeeld dat het nacht- en ochtend toezicht op klagers zoon onvoldoende was, dat een min of meer continu toezicht nodig was en dat een systeem van fysieke controles onvoldoende was;
c. De stichting treft een zwaar verwijt als zonder deugdelijke deskundige beoordeling wordt besloten om de nachtelijke bewaking tot het gebruik van akoestische middelen te beperken, die ook nog eens op een bepaald moment uit te zetten en vervolgens uitsluitend op fysieke controles over te gaan;
d. De gehoorde deskundigen waren van oordeel dat de bewaking van klagers zoon gedurende de nacht onvoldoende was. De betrokken neurologen van de stichting hebben feitelijk niet beoordeeld of er een medische indicatie was voor cameratoezicht gedurende de nacht bij klagers zoon, en doen het nu achteraf voorkomen dat deze indicatie er niet was.

Klagers verzoeken primair de stichting te vervolgen wegens dood door schuld dan wel het in hulpeloze toestand brengen of laten, de dood ten gevolge hebbende van iemand tot wiens verpleging en verzorging zij krachtens wet en/of overeenkomst verplicht is. Subsidiair verzoeken klagers te onderzoeken of de neurologe (naam neurologe) en de leidsters (namen twee leidsters) vervolgd kunnen worden. Klagers menen dat tot dit onderzoek kan worden overgegaan omdat hun zoon is overleden aan een status epilepticus die onopgemerkt is gebleven vanwege onvoldoende toezicht en/of bewaking.

Het standpunt van het Openbaar Ministerie

Het Openbaar Ministerie heeft zich op het standpunt gesteld dat voor een bewezenverklaring van dood door schuld een causaal verband moet kunnen worden vastgesteld tussen het handelen/nalaten en de dood van klagers zoon. Nu de doodsoorzaak van klagers zoon niet kan worden vastgesteld is er onvoldoende bewijs van causaal verband tussen enig handelen of nalaten van de stichting dan wel haar medewerkers en het intreden van de dood. Wat betreft de verdenking “achterlaten in een hulpeloze toestand” is het Openbaar Ministerie van oordeel dat er onvoldoende aanwijzingen zijn dat sprake zou zijn geweest van grove schuld of roekeloosheid van de stichting dan wel haar medewerkers.

Achteraf gezien had de bewaking van klagers zoon beter gekund en gemoeten maar dat is onvoldoende grond voor strafrechtelijke vervolging.

Voor overtreding van artikel 255 van het Wetboek van Strafrecht (verder: Sr) moet sprake zijn van opzet, dan wel voorwaardelijk opzet. Hierbij is de maatstaf dat de medische beroepsnorm in ernstige mate moet zijn veronachtzaamd. Het Openbaar Ministerie overweegt dat hiervan geen sprake is en verwijst naar het rapport van de kinderneuroloog Brouwer.

De overwegingen van het hof

Juridisch kader

Het hof heeft te beoordelen of te verwachten valt dat naar aanleiding van de aangifte in dezen een veroordeling zal volgen, wanneer de zaak aan de strafrechter wordt voorgelegd.

Daartoe moet allereerst worden vastgesteld of er in deze zaak voldoende bewijsmateriaal is dat redelijkerwijs tot een bewezenverklaring zou kunnen leiden. Bewezen zal moeten worden dat sprake is van dood door schuld waarbij het aan de schuld van beklaagde(n) te wijten is dat klagers zoon is overleden, dan wel dat beklaagde(n) opzettelijk klagers zoon, tot wiens verpleging en verzorging beklaagde(n) krachtens wet en/of overeenkomst verplicht was/waren, in een hulpeloze toestand heeft/hebben gebracht of gelaten als gevolg waarvan hij is overleden.

Voor een bewezenverklaring is noodzakelijk dat de aangifte ondersteuning vindt in ander bewijs.

In dat verband moet allereerst worden geconstateerd dat kort na het overlijden geen zodanig onderzoek aan het lichaam van klagers zoon heeft plaatsgevonden dat heeft geleid tot vaststelling van de exacte doodsoorzaak. In het onderzoek door IGZ zijn deskundigen betrokken om te proberen alsnog tot vaststelling daarvan te komen.

Deskundigenrapporten

Uit het deskundigenrapport van de kinderneuroloog W.F.M. Arts van 16 augustus 2013 komt, voor zover hier van belang, het volgende naar voren.

Behandelingen of medicatie om SUDEP tegen te gaan zijn er niet. Bij definite SUDEP treedt de dood op onverklaarbare wijze in, zonder dat bij obductie een doodsoorzaak wordt vastgesteld. Bij probable SUDEP geldt hetzelfde, zij het dat geen obductie is verricht. Er zijn geen antwoorden op de vragen wat het tot de dood leidende mechanisme is en hoe snel de dood intreedt. Alleen bewaking en bijtijds reanimeren zou misschien het overlijden hebben kunnen voorkomen. Hierover is slechts weinig bekend. Bij klagers zoon was sprake van een verhoogd risico op SUDEP. Bij een behandeling of symptoombestrijding was in het geval van klagers zoon van belang dat doseringen (medicatie) met regelmaat werden toegediend, waarbij een uitstel van 1 à 2 uur geen nadelige effecten zou hebben. De conclusie van de deskundige is dat klagers zoon is overleden aan SUDEP. Nu geen obductie heeft plaatsgevonden kwalificeert de deskundige de doodsoorzaak als “probable SUDEP”.

Deze deskundige heeft overigens opgemerkt dat zelfs met de allerbeste bewaking het vaak niet mogelijk is om SUDEP te voorkomen en dat het hem een utopie lijkt dat een vorm van bewaking waarbij voortdurend toezicht is, voor een aanzienlijk deel van de patiënten in een zorginstelling dagelijks kan worden gerealiseerd. Bij mensen met een ernstige, gecompliceerde vorm van epilepsie is min of meer continu toezicht nodig.

Uit het deskundigenrapport van de patholoog Maes van 7 augustus 2013 komt naar voren dat ook bij uitgebreid postmortaal onderzoek geen doodsoorzaak aanwijsbaar is bij een overlijden door SUDEP. In het geval van klagers zoon kan een mogelijke doodsoorzaak niet gegeven worden. Bij status epilepticus gaat men er bij kinderen vanuit dat er een onafgebroken epilepsieaanval (of een aantal aanvallen achter elkaar zonder herstelfase) moet zijn van ten minste 30 minuten. Volgens de verklaringen bedraagt de tussentijd tussen de laatste controles van klagers zoon minder dan 30 minuten, waaruit kan worden afgeleid dat er voor status epilepticus geen aanwijzingen waren.

Overlijden door SUDEP hoort tot de mogelijkheden. SUDEP is een diagnose per exclusionem, waarbij ook na uitgebreid postmortaal onderzoek geen doodsoorzaak aanwijsbaar is. Omdat er geen sectie en/of postmortaal onderzoek is verricht zijn andere mogelijke doodsoorzaken, zoals ziekelijke afwijkingen, niet uitgesloten. Ook een toxicologische bijdrage aan het overlijden is mogelijk.

Uit het rapport van de kinderneuroloog Brouwer komt naar voren dat met betrekking tot bewaking en fysieke controle geen veldnorm of richtlijn bestaat, maar dat zulks wel wenselijk is en dat in individuele gevallen een vorm van continu bewaking gewenst is.

Beoordeling van het beklag

Dood door schuld

Het gaat om de vraag of het Openbaar Ministerie ter zake van overtreding van artikel 307 van het Wetboek van Strafrecht (dood door schuld) tot vervolging had moeten overgaan. Uitgangspunt is dat – hoe betreurenswaardig de gevolgen ook zijn - niet elke gedraging voorafgaande aan het intreden van de dood voor toepassing van deze strafbepaling in aanmerking komt. In dat verband is het bij de beoordeling van deze zaak van belang of sprake is van aanmerkelijk onvoorzichtig dan wel onachtzaam of roekeloos handelen door een of meer van de beklaagden dat tot het overlijden heeft geleid.

Allereerst zal moeten worden nagegaan of er voldoende aanwijzingen zijn dat de dood in rechtstreeks verband staat met het handelen van een of meer van de beklaagde(n). Klagers stellen zich op het standpunt dat het overlijden van hun zoon hetzij moet worden aangemerkt als SUDEP, hetzij het gevolg moet zijn geweest van een status epilepticus. Het hof leidt echter uit de rapporten van Arts en Maes af dat het thans niet mogelijk is om exact vast te stellen wat de doodsoorzaak was en dat het evenmin mogelijk is om op een of andere wijze op dit punt alsnog voldoende helderheid te verkrijgen.

Het leidt uit het rapport van Arts voorts af dat, zelfs in de situatie waarin de door klagers gewenste bewaking van toepassing zou zijn geweest, dit niet had kunnen garanderen dat de plotselinge dood van klagers zoon had kunnen worden voorkomen.

Tegen deze achtergrond leidt het ontbreken van de mogelijkheid om de doodsoorzaak te kunnen vaststellen ertoe dat, hoe wrang ook, onvoldoende basis bestaat om te concluderen dat de dood het gevolg is van verzuim te handelen volgens de regelen der kunst.

Bij die stand van zaken zal de strafrechter aan wie deze zaak zou worden voorgelegd, niet vast kunnen stellen dat de beklaagde(n) of een van hen rechtstreeks strafrechtelijk verantwoordelijk kunnen/ kan worden gehouden voor het overlijden van klagers zoon.

Als strafvervolging zou plaatsvinden, zou deze, naar verwachting, slechts tot vrijspraak leiden. Het hof ziet daarom te weinig grond om de strafvervolging van beklaagde(n) te bevelen.

Het opzettelijk in hulpeloze toestand brengen of laten, de dood ten gevolge hebbende

Het ontbreken van een kenbare doodsoorzaak is ook van belang voor de beoordeling of vervolging op grond van artikel 255 Sr succesvol zou kunnen zijn. Het ontbreken van min of meer continu nacht- en ochtendtoezicht en het in de ochtend overgaan op uitsluitend fysieke controles is, gelet op hetgeen door de deskundigen hieromtrent naar voren is gebracht, onvoldoende om tot bewijs te dienen voor het opzettelijk in hulpeloze toestand brengen van klagers zoon. Zelfs indien de stichting voorzien had in de allerbeste bewaking en alle maatregelen genomen zou hebben die klagers voor ogen stonden, was overlijden van hun zoon aan SUDEP immers niet uit te sluiten geweest.

Met betrekking tot de gang van zaken direct na het aantreffen van klagers zoon met het gezicht in het kussen overweegt het hof het volgende. Er is enige tijd heengegaan met het ophalen van een collega, voordat met reanimatie werd aangevangen. De kinderneuroloog Arts heeft in dit verband gesteld dat bijtijds reanimeren misschien het overlijden zou hebben kunnen voorkomen, maar dat hierover slechts weinig bekend is. Het hof acht voorts van belang dat, hoewel in het reanimatieprotocol niet is opgenomen dat er in een dergelijke situatie eerst hulp gehaald moet worden, de medewerkster van de stichting die klagers zoon in een kritieke situatie aantrof dit wel zo tijdens cursussen heeft geleerd, omdat dan samen met een collega de reanimatie kan worden uitgevoerd.

Onder deze omstandigheden kan het handelen en het wellicht onjuist beoordelen van de situatie door deze medewerkster niet worden aangemerkt als verwijtbaar opzettelijk handelen in de zin van artikel 255 Sr.

Bij deze stand van zaken is het hof van oordeel dat het dossier onvoldoende bewijs bevat dat beklaagde(n) opzettelijk klagers zoon in een hulpeloze toestand hebben gebracht en gelaten. Het is daarom hoogst onwaarschijnlijk dat de strafrechter aan wie deze zaak zou worden voorgelegd tot een veroordeling van beklaagde(n) zal komen.

Conclusie

Ten aanzien van beide in aanmerking komende strafbepalingen ziet het hof geen aanknopingspunten voor relevant nader onderzoek, dat tot een andere beslissing zou kunnen leiden. Het vorenstaande brengt mee dat het beklag moet worden afgewezen.

Lees hier de volledige uitspraak.