Rechtbank Overijssel 2 oktober 2017, ECLI:NL:RBOVE:2017:5290

Op de locatie adres in Nijmegen, waar verdachte is gevestigd, worden ‘wafers’ geproduceerd. Vanuit meerdere gascabinetten wordt silaan naar de ‘Tools’ getransporteerd ten behoeve van deze productie. In ieder gascabinet staan twee gasflessen met silaan. Wanneer de ene gasfles leeg is, wordt automatisch overgeschakeld naar de tweede fles. Silaan reageert explosief met zuurstof. Alvorens kan worden overgeschakeld naar een tweede fles met silaan, worden de leidingen schoongespoeld (“purgen”) met een mengsel van stikstof en heliumgas om alle zuurstof uit de leidingen te krijgen (spoelgasleidingsysteem).

Tijdens onderhoudswerkzaamheden heeft slachtoffer, die in dienst was van bedrijf, op 11 december 2013 de handafsluiter MV12 dichtgedraaid en de wartel opengedraaid. Slachtoffer constateerde dat de druk te hoog was en heeft de wartel gesloten. Er was al silaan ontsnapt, dit is in aanraking gekomen met zuurstof en er is een explosieve reactie ontstaan. Slachtoffer heeft hierdoor diverse verwondingen opgelopen.

Het leidingwerk van het spoelgasleidingsysteem is via afsluiter V-4 verbonden met het procesgasleidingsysteem. De V-4 dient gesloten te zijn, tenzij het leidingnetwerk wordt doorgespoeld met purgegas. Uit onderzoek is gebleken dat in de afsluiter V-4 en in de terugslagkleppen CV-4 en CV-9 metallische spaantjes zijn aangetroffen, waarvan zeer aannemelijk is dat deze door het afbramen van de leidingen zijn ontstaan, en dat deze afsluiters daarom niet volledig afsloten.

Om het gevaar van terugstromen van silaan in het spoelgasleidingsysteem te voorkomen heeft de producent een drukopnemer in het spoelgasleidingsysteem geplaatst, de PT-8. De PT-8 heeft in het besturingssysteem een shutdown-instelling welke ervoor zorgt dat, wanneer de druk te hoog is, alle pneumatische kleppen sluiten waardoor geen procesgas meer kan doorstromen. Op 11 december 2013 stond de PT-8 niet op shutdown.

Verdachte B.V wordt zakelijk weergegeven verweten dat, terwijl zij op 11 december 2013 in de gemeente Nijmegen een inrichting dreef waarop het Besluit risico’s zware ongevallen 1999 (Bzro) van toepassing was, al dan niet opzettelijk, niet alle maatregelen heeft getroffen die nodig waren om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken. Verdachte wordt verweten dat zij onvoldoende maatregelen had getroffen met betrekking tot:

- het aanzetten, inschakelen en in werking houden van het/een beveiligingssysteem tegen te hoge druk in het gascabinet c.q. spoelgasleidingsysteem;

- het volledig en juist instellen van de monitoring van het gassysteem (waarbij de registratie van de druk niet afgekapt werd op 9 bar);

- het met (voldoende) deskundigheid systematisch identificeren en/of beoordelen van het gevaar van terugstromen van het gevaarlijke procesgas silaan naar het spoelgassysteem in de/een uitgevoerde veiligheidsstudie.

Het standpunt van de officier van justitie

De officier van justitie is - onder verwijzing naar de inhoud van het dossier - van mening dat dit feit in de (voorwaardelijke) opzetvariant wettig en overtuigend bewezen is.

Het standpunt van de verdediging

De verdediging heeft bepleit dat verdachte van het tenlastegelegde dient te worden vrijgesproken. De verdediging heeft daartoe gesteld dat verdachte niet kan worden aangemerkt als werkgever in de zin van de Arbeidsomstandighedenwet. De werkzaamheden werden niet uitgevoerd onder gezag van verdachte.

Subsidiair is gesteld dat verdachte en bedrijf een gedeelde zorgplicht hadden tot het voorkomen van zware ongevallen en het beperken van de gevolgen daarvan voor mens en milieu. Binnen die gedeelde zorgplicht hebben verdachte en bedrijf afspraken gemaakt. Ten aanzien van het eerste gedachtestreepje op de dagvaarding heeft de verdediging bepleit dat uit het strafdossier niet volgt wanneer en door wie de shutdown-functie is uitgeschakeld. De verantwoordelijkheid voor het gebruik van het wachtwoord om de shutdown-functie uit te kunnen zetten, lag bij bedrijf en niet bij verdachte.

Ten aanzien van het tweede gedachtestreepje op de dagvaarding heeft de verdediging gesteld dat het PSMX Pro systeem geen veiligheidsfunctie is zoals door de officier van justitie is aangevoerd. Het PSMX Pro Systeem wordt volgens de verdediging door verdachte gebruikt voor het monitoren van de ondersteunende processen en het creëren van managementinformatie dienaangaande bedoeld om dreigende procesverstoringen te voorkomen. Die informatie was niet voor veiligheidsdoeleinden bestemd en werd ook niet vanuit veiligheidsperspectief bekeken door de mensen die deze informatie analyseerden.

Bij het derde gedachtestreepje heeft de verdediging gesteld dat zij bedrijf, die de gaskasten ook geproduceerd heeft, heeft gecontracteerd om de noodzakelijke technische expertise te leveren. Bij het opstellen van de Hazard and Operability studie (Hazop) werd deze kennis dan ook bijzonder ingebracht door bedrijf. Hiermee heeft verdachte volgens de verdediging aan haar zorgplicht voldaan. Deze zorgplicht strekt volgens de verdediging niet zover dat verdachte zonder enige specifieke aanleiding daartoe het deskundig oordeel van bedrijf in twijfel moest trekken.

Ook is er volgens de verdediging geen sprake geweest van opzettelijk nalaten. verdachte is zich nimmer bewust geweest van een aan enig vermeend nalaten verbonden veiligheidsrisico, laat staan dat verdachte dat zou hebben aanvaard.

Het oordeel van de rechtbank

1e gedachtestreepje

De rechtbank is van oordeel dat wettig en overtuigend bewezen is dat verdachte het eerste gedachtestreepje van het tenlastegelegde feit heeft begaan. De rechtbank overweegt daartoe het volgende.

verdachte is een inrichting waarin krachtens de vergunning Wet milieubeheer gevaarlijke stoffen aanwezig mogen zijn. Door de krachtens deze vergunning toegestane hoeveelheden gevaarlijke stoffen, valt verdachte onder de werkingssfeer van het Brzo 1999. De vennootschap erkent dit ook.

Op grond van artikel 5, eerste lid, van het Brzo 1999 is degene die een inrichting drijft gehouden alle maatregelen te treffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken. Op de houder van de inrichting rust dus een algemene zorgplicht die inhoudt dat hij alle nodige maatregelen moet nemen om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken. Het preventiebeleid moet zijn afgestemd op de risico's van zware ongevallen die de inrichting veroorzaakt. Om dit beleid te kunnen voeren, dient de inrichting over een passende organisatorische structuur en over een adequaat veiligheidsbeheerssysteem te beschikken.

De vraag die centraal staat is of verdachte alle noodzakelijke maatregelen heeft getroffen ter zake het aanzetten, inschakelen en in werking houden van het beveiligingssysteem tegen te hoge druk in het gascabinet c.q. spoelgasleidingsysteem. Met de officier van justitie en de verdediging is de rechtbank van oordeel dat vaststaat dat de shutdown-functie van de PT-8 drukopnemer ten tijde van het incident op 11 december 2013 niet was ingeschakeld waardoor het - aangezien de V4-afsluiter en de terugslagkleppen niet volledig afsloten - mogelijk werd dat silaan in aanraking kon komen met zuurstof en waardoor er een ontploffing heeft plaatsgevonden ten gevolge waarvan een persoon ernstig gewond is geraakt. Vaststaat zodoende dat het beveiligingssysteem tegen te hoge druk niet in werking was gehouden. Zowel medewerkers van verdachte als medewerkers van bedrijf hadden de beschikking over het wachtwoord dat toegang gaf tot het systeem om deze functie aan/uit te zetten. Niet is komen vast te staan wie de shutdown-functie van de PT-8 heeft uitgeschakeld.

Op een terrein van een bedrijf waar met gevaarlijke stoffen wordt gewerkt, zoals dat van verdachte, is altijd gevaar te duchten voor de veiligheid en/of de gezondheid van personen. Dat geldt temeer als - zoals binnen de inrichting van verdachte - door personeel van een ander bedrijf (i.c. bedrijf) werkzaamheden aan de installaties worden verricht. Op verdachte rustte de verplichting om te controleren of de veiligheidsvoorschriften en – waarborgen die aanwezig waren, ook daadwerkelijk werden nageleefd. Daaronder valt ook het controleren of de PT-8 drukopnemer op de shutdown-functie stond. Door onvoldoende controle kon de situatie ontstaan dat de shutdown-functie van de PT-8 drukopnemer niet was ingeschakeld, met alle gevolgen van dien. Verdachte is naar het oordeel van de rechtbank tekort geschoten op het gebied van de te nemen voorzorgsmaatregelen en de te stellen eisen van veiligheid, nu reeds op grond van de aard van het ongeval niet anders geconstateerd kan worden dan dat niet alle noodzakelijke maatregelen zijn genomen zoals deze conform artikel 5 Brzo 1999 van verdachte als normadressaat konden worden verlangd. Dat verdachte heeft getracht zo goed mogelijk invulling te geven aan deze zorgplicht, door de van haar te vergen maatregelen uit te besteden aan het ter zake deskundige bedrijf, doet in het kader van haar aansprakelijkheid op grond van de tenlastegelegde overtreding niet af. Van een situatie waarin verdachte zou moeten worden geacht alle in redelijkheid van haar als normadressaat te vergen zorg te hebben betracht, is op grond van het bovenstaande immers geen sprake.

Daar waar het debat ter zitting de toerekening aan verdachte van de mate van de zorgplichtsschending betrof, overweegt de rechtbank dat een verweer ter zake bij gebreke van een culpoos bestanddeel in de tenlastelegging, geen doel kan treffen.

Concluderend geldt dat de tenlastegelegde overtreding wettig en overtuigend kan worden bewezen.

Met betrekking tot het tenlastegelegde opzet overweegt de rechtbank echter het volgende. Voor een bewezenverklaring van opzettelijke overtreding van onder art. 1 van de Wet op de economische delicten ressorterende voorschriften is (slechts) kleurloos opzet vereist. Het opzet van de dader hoeft dus alleen gericht te zijn op de gedraging zelf, niet op het niet naleven van een wettelijke verplichting. Anders dan in geval van commune delicten, is ingeval van economische delicten reeds sprake van opzet bij de normadressaat indien deze zich onvoldoende verdiept in de op haar rustende verplichtingen wanneer deze zich begeeft binnen een gereguleerde omgeving, met normschending tot gevolg.

Uit de gebezigde bewijsmiddelen blijkt ten aanzien van verdachte echter geenszins van een dergelijke situatie. Integendeel, de door verdachte getroffen maatregelen, waren nu juist gericht op het in werking zijn van een adequaat beveiligingssysteem, i.c. de shutdown-functie. Dat het ondanks haar (uitbestede) inspanningen ter zake heeft kunnen gebeuren dat de shutdown-functie stond uitgeschakeld maakt nog niet dat kan worden gesteld dat verdachte de aanmerkelijke kans heeft aanvaard in overtreding te zijn Uit haar inspanningen blijkt veeleer het tegendeel. De rechtbank acht zodoende niet bewezen dat verdachte opzettelijk heeft gehandeld.

2e gedachtestreepje

De rechtbank acht niet bewezen wat aan verdachte ten aanzien van het tweede gedachtestreepje is ten laste gelegd, zodat zij haar daarvan zal vrijspreken. De rechtbank overweegt daartoe het volgende.

Met de verdediging is de rechtbank van oordeel dat het PSMX Pro systeem geen veiligheidsfunctie is zoals door de officier van justitie is aangevoerd. Het PSMX Pro Systeem is naar het oordeel van de rechtbank door verdachte gebruikt voor het monitoren van de ondersteunende processen en het creëren van managementinformatie dienaangaande bedoeld om dreigende procesverstoringen te voorkomen. Die informatie was niet voor veiligheidsdoeleinden bestemd en werd ook niet uit het veiligheidsperspectief bekeken door de mensen die deze informatie analyseerden. Wanneer de druk hoger dan 9 bar was, werd de druk niet meer geregistreerd in PSMX Pro. Doordat PSMX Pro geen veiligheidsfunctie is, kan niet worden bewezen dat met het afkappen van die registratie in PSMX Pro op 9 bar, verdachte niet alle maatregelen heeft getroffen die nodig waren om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken.

3e gedachtestreepje

De rechtbank acht evenmin bewezen wat aan verdachte ten aanzien van het derde gedachtestreepje is ten laste gelegd, zodat zij haar daarvan zal vrijspreken.

De rechtbank overweegt daartoe het volgende.

De rechtbank leidt uit het dossier en het verhandelde ter terechtzitting af dat verdachte op de hoogte was van de risico’s van werken met silaan en dat de identificatie van deze risico’s deel uitmaakte van de terzake opgemaakte Hazop-studies. Verdachte had tot aan het ongeval op 11 december 2013 haar proces ingericht op het voorkomen van explosieve ontleding van silaan door de eliminatie van ontstekingsbronnen. De bevoegde instanties, waaronder de Inspectie SZW, waren hiervan op de hoogte en hebben deze werkwijze in stand gelaten. Gelet op met name laatstgenoemde omstandigheid moet verdachte, hoewel achteraf bezien kan worden vastgesteld dat de veiligheidsstudie onvoldoende is gebleken, worden geacht alle in redelijkheid van haar te vergen zorg ter zake te hebben betracht. De rechtbank acht de onder 3e gedachtestreepje geformuleerde feitelijkheid daarom niet bewezen.

Strafbaarheid

De rechtbank ziet zich thans gesteld voor de vraag of het bewezenverklaarde een strafbaar feit oplevert. De rechtbank stelt in dat verband het volgende vast.

De tenlastelegging is toegespitst op de tekst van artikel 5 lid 1 Besluit risico’s zware ongevallen 1999 die luidt:

“Degene die een inrichting drijft, treft alle maatregelen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken.”

Uit de artikelen genoemd in de tenlastelegging alsmede uit de inhoud van de processen-verbaal in het dossier, maakt de rechtbank op dat het Openbaar Ministerie heeft bedoeld verdachte te vervolgen voor overtreding van artikel 5 Brzo 1999 in samenhang met artikel 6 van de Arbeidsomstandighedenwet.

Naar het oordeel van de rechtbank heeft overtreding van artikel 5 Brzo in samenhang met artikel 6 van de Arbeidsomstandighedenwet te gelden als een economisch delict. Artikel 6 van de Arbeidsomstandighedenwet bepaalt:

“Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur worden regels gesteld met betrekking tot:

a. de categorieën van bedrijven, inrichtingen of delen daarvan ten aanzien waarvan de werkgever die maatregelen neemt;

b. de gegevens die de werkgever met betrekking tot de bedrijven, inrichtingen of delen daarvan, bedoeld onder a, op schrift stelt of verstrekt aan de toezichthouder of aan de werknemers en de andere deskundige personen, bedoeld in artikel 13, eerste tot en met derde lid, de personen, bedoeld in artikel 14, eerste lid en de arbodienst;

c. de maatregelen die de werkgever neemt ten aanzien van de bedrijven, inrichtingen of delen daarvan, bedoeld onder a;

d. het tijdstip waarop en de frequentie waarmee wordt voldaan aan de verplichtingen, bedoeld onder b en c

e. een verbod op de exploitatie van het bedrijf, de inrichting of een deel daarvan, indien niet of niet voldoende is voldaan aan een of meer verplichtingen krachtens dit artikel;

f. het toezicht op de naleving van het bij of krachtens dit artikel bepaalde.”

De nader te stellen regels die uitgevaardigd kunnen worden dienen aldus telkens betrekking te hebben op de werkgever. Een bevoegdheid tot uitbreiding van de normadressaat naar het begrip “degene die de inrichting drijft” is niet gegeven. Naar het oordeel van de rechtbank kan hetgeen krachtens artikel 6 van de Arbeidsomstandighedenwet bij algemene maatregel van bestuur (in casu het Brzo 1999) is uitgevaardigd slechts als een economisch delict krachtens artikel 6 van de Arbeidsomstandighedenwet worden aangemerkt voor zover dit de werkgever aangaat.

De rechtbank concludeert dat verdachte in casu niet als werkgever in de zin van de Arbeidsomstandighedenwet kan worden aangemerkt. Artikel 1 van die wet bepaalt:

“In deze wet en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder:

a. werkgever:

1°. degene jegens wie een ander krachtens arbeidsovereenkomst of publiekrechtelijke aanstelling gehouden is tot het verrichten van arbeid, behalve indien die ander aan een derde ter beschikking wordt gesteld voor het verrichten van arbeid, welke die derde gewoonlijk doet verrichten;

2°. degene aan wie een ander ter beschikking wordt gesteld voor het verrichten van arbeid als bedoeld onder 1°”

Artikel 2 van die wet bepaalt:

“In deze wet en de daarop berustende bepalingen wordt mede verstaan onder:

a. werkgever:

1°. degene die zonder werkgever of werknemer in de zin van het eerste lid te zijn, een ander onder zijn gezag arbeid doet verrichten”

De rechtbank stelt vast dat er geen arbeidsovereenkomst is tussen verdachte en het slachtoffer. Voorts stelt de rechtbank vast dat deze werknemer evenmin aan verdachte ter beschikking is gesteld als bedoeld in deze wet. Deze werknemer is in dienst van het bedrijf. Hij verrichtte werkzaamheden die buiten de expertise van verdachte vielen en om die reden waren uitbesteed aan een ter zake kundig bedrijf, te weten bedrijf. Ten slotte stelt de rechtbank vast dat de onderhavige werkzaamheden niet werden uitgevoerd onder gezag van verdachte.

De rechtbank komt hiermee tot de slotsom dat het bewezenverklaarde geen strafbaar feit oplevert. Nu het bewezenverklaarde niet kan worden gekwalificeerd als een strafbaar feit in de zin van de Arbeidsomstandighedenwet dient verdachte te worden ontslagen van alle rechtsvervolging.

Lees hier de volledige uitspraak.