Rechtbank Amsterdam 25 januari 2023, ECLI:NL:RBAMS:2023:269

De verdachte beheert het Bijlmer Sportcentrum, met onder meer een fitnescentrum en een aantal zwembaden. Op zondag 25 november 2018 is slachtoffer naar de badinrichting van verdachte gekomen. Hij had een brief van de gemeente Amsterdam bij zich, behorend bij een zwemprogramma voor vluchtelingen. De receptioniste, medeverdachte 2, heeft slachtoffer toegang verleend tot de badinrichting. Slachtoffer wordt die dag in een bewusteloze toestand uit het zogeheten 25-meterbad gehaald, waarna hij overlijdt in het ziekenhuis.

Beschuldiging

De officier van justitie verwijt verdachte dat zij schuld heeft aan het overlijden van slachtoffer.

Verkort weergegeven is het verwijt dat verdachte, al dan niet samen met een ander of anderen, in of omstreeks de periode van 1 januari 2018 tot en met 25 november 2018 te Amsterdam, zeer, althans aanmerkelijk, onvoorzichtig en/of onoplettend en/of nalatig heeft gehandeld door geen, althans onvoldoende, toezicht te houden op het (veilig gebruik maken van het) zwembad en/of de daar werkzame medewerkers en/of de aan haar zorg en/of toezicht toevertrouwde slachtoffer, waardoor slachtoffer is overleden.

Dit verwijt is – vereenvoudigd weergegeven – geconcretiseerd in de volgende deelverwijten:

het Toezichtplan van verdachte was onvoldoende bekend bij het personeel,
in de badinrichting waren onvoldoende gekwalificeerde toezichthouders aanwezig,
het aanwezige personeel was onvoldoende geïnstrueerd over volwassenen die onvoldoende zwemvaardig zijn en over het vluchtelingen zwemprogramma,
het Toezichtplan was niet of onvoldoende aangepast met betrekking tot volwassenen die onvoldoende zwemvaardig waren,
de huisregels waren niet in een andere taal dan het Nederlands aanwezig,
de portofoons en de lamellen werkten niet en een verplichte drijflijn ontbrak,
voor de gebreken onder f was geen alternatieve werkwijze gekomen.

Ontvankelijkheid van de officier van justitie

Standpunt van de verdediging

De verdediging heeft de niet-ontvankelijkheid van de officier van justitie bepleit. De beginselen van een goede procesorde – meer specifiek het gelijkheidsbeginsel en het beginsel van een redelijke en billijke belangenafweging – zijn geschonden, omdat de gemeente Amsterdam niet is vervolgd.

De gemeente Amsterdam is meerdere zorgplichten niet nagekomen, waardoor het aan haar schuld is te wijten dat slachtoffer is overleden. De – enkel in de Nederlandse taal verstrekte – brief inzake het vluchtelingen zwemprogramma bevatte een uitnodiging voor het vluchtelingen zwemprogramma voor een zondag, terwijl alleen op zaterdag lessen plaatsvonden. Deze brief is door een medewerker van de gemeente verstuurd. Daarnaast waren het drenkelingendetectiesysteem en de lamellen van de ramen in de badinrichting defect, terwijl de reparatie van deze faciliteiten de verantwoordelijkheid is van de gemeente en de gemeente door verdachte van deze defecten op de hoogte was gebracht. De dood van slachtoffer had voorkomen kunnen worden indien slachtoffer op de juiste datum naar de badinrichting was gekomen en het drenkelingendetectiesysteem zijn bewegingloze lichaam in het water had gedetecteerd.

Standpunt van de officier van justitie

De officier van justitie acht zich ontvankelijk. De verwijtbare gedragingen van de gemeente Amsterdam waren niet aanmerkelijk onvoorzichtig. Ten aanzien van het drenkelingendetectiesysteem geldt dat er geen causaliteit tussen het defect daaraan en het overlijden van slachtoffer kan worden vastgesteld. De verwijtbare gedragingen van de gemeente kunnen daardoor, anders dan de verwijtbare gedragingen van verdachte, niet worden gekwalificeerd als dood door schuld. Daarom kan de gemeente geen strafrechtelijk verwijt worden gemaakt. Om die reden is de gemeente niet ook vervolgd.

Oordeel van de rechtbank

De rechtbank stelt voorop dat in art 167, eerste lid, van het Wetboek van Strafvordering (Sv) aan de officier van justitie de bevoegdheid is toegekend zelfstandig te beslissen of naar aanleiding van een ingesteld opsporingsonderzoek vervolging moet plaatsvinden. De beslissing van de officier van justitie om tot vervolging over te gaan leent zich slechts in zeer beperkte mate voor een inhoudelijke toetsing door de rechter. Alleen in uitzonderlijke gevallen bestaat voor de rechter ruimte om de officier van justitie niet-ontvankelijk te verklaren in haar vervolgingsbeslissing, namelijk wanneer het instellen of voortzetten van de vervolging onverenigbaar is met beginselen van een goede procesorde. Hiervan is sprake als vervolging wordt ingesteld terwijl geen redelijk handelend lid van het Openbaar Ministerie heeft kunnen oordelen dat met de vervolging enig door strafrechtelijke handhaving beschermd belang gediend kan zijn of doordat gelijke gevallen ongelijk zijn behandeld zonder dat voor die ongelijke behandeling een objectieve rechtvaardigingsgrond bestaat.

De door de verdediging aangevoerde omstandigheden zijn, in het licht van de toelichting van de officier van justitie over haar afweging om verdachte te vervolgen, onvoldoende om de conclusie te trekken dat geen redelijk handelend lid van het Openbaar Ministerie, bij afweging van de betrokken belangen, tot vervolging van de verdachte had kunnen over gaan.

Gelet op de toelichting die de officier van justitie heeft gegeven kan evenmin worden vastgesteld dat de zaak tegen verdachte enerzijds en de (mogelijke) zaken tegen de gemeente Amsterdam anderzijds zodanig vergelijkbare gevallen betreffen dat het gelijkheidsbeginsel aan vervolging in de weg staat. Het verweer van de verdediging wordt daarom verworpen.

De officier van justitie is ontvankelijk in de vervolging van verdachte.

Waardering van het bewijs

De vraag is of verdachte, ten minste, verwijtbaar aanmerkelijk onvoorzichtig heeft gehandeld en, zo ja, of tussen dat aanmerkelijk onvoorzichtige handelen en het overlijden van slachtoffer een causaal verband bestaat. Om een causaal verband aan te nemen is ten minste vereist dat de dood met een aanzienlijke mate van waarschijnlijkheid door de gedragingen van verdachte is veroorzaakt.

Feiten en omstandigheden op 25 november 2018

Slachtoffer meldt zich op 25 november 2018 rond 13:05 uur bij de receptioniste van (de badinrichting van) het Bijlmer Sportcentrum, medeverdachte 2. Volgens medeverdachte 2 zegt slachtoffer dat hij komt om te oefenen. Medeverdachte 2 ziet dat slachtoffer een brief voor deelname aan het vluchtelingen zwemprogramma bij zich heeft en vertelt slachtoffer dat er geen zwemlessen plaatsvinden op zondag, maar dat slachtoffer mag oefenen als hij een ticket betaalt voor toegang. Slachtoffer betaalt voor toegang en begeeft zich vervolgens naar de ruimte met kleedhokken en kluisjes.

Op zondagen is in het Bijlmer Sportcentrum na 12:00 uur sprake van recreatiezwemmen, ook wel ‘vrij zwemmen’ genoemd.

De badinrichting heeft verschillende bassins, waaronder een bassin met een breedte van 15 meter en een lengte van 25 meter. Het 25-meterbad is gedeeltelijk voorzien van een beweegbare bodem om de waterdiepte te kunnen aanpassen.

Op 25 november 2018 is de beweegbare bodem van het 25-meterbad afgesteld op een maximale waterdiepte van 1.40 meter. Het overige (niet beweegbare) deel van het bad is niet verstelbaar. De maximale waterdiepte daar is 3.50 meter. Er ligt geen drijflijn ter hoogte van de overgang van het ondiepe gedeelte naar het diepe gedeelte in de breedterichting van het 25-meterbad. In de lengterichting van het 25-meterbad liggen twee drijflijnen, zodat twee banen zijn gecreëerd voor het banenzwemmen. Daarnaast is er een duikplank die ook in gebruik is.

Om ongeveer 13:15 uur loopt slachtoffer richting de douches. Voorbij de douches bevinden zich de bassins.

Korte tijd later haalt een van de toezichthouders slachtoffer – naar aanleiding van een melding van een oplettend meisje van negen jaar oud dat aan een toezichthouder had verteld dat zij iemand in het water had zien zweven – in een bewusteloze toestand uit het 25-meterbad, bij een waterdiepte van ongeveer 2.50 meter. Twee toezichthouders starten met reanimeren en het 112-alarmnummer wordt gebeld. Omstreeks 13:45 uur nemen de ter plaatse gekomen verbalisanten de reanimatie over met behulp van een AED. Vervolgens wordt slachtoffer overgebracht naar het ziekenhuis, waar hij later die dag overlijdt.

Ten tijde van de calamiteit waren naam 1 en naam 2 aanwezig bij het 25-meterbad. Naam 1 was werkzaam als toezichthouder en naam 2 liep stage als toezichthouder. Zij hadden de opdracht toezicht te houden. Zij bevonden zich hoofdzakelijk aan de lange zijde van het 25-meterbad aan de kant van de recreatiebaden. Aan de overzijde, gezien vanuit die positie, is een grote raampartij gesitueerd. De ramen in die raampartij zijn voorzien van lamellen als zonwering (gemonteerd in de ruimte tussen het dubbele glas), maar dat systeem was (deels) defect.

Naam 1 en naam 2 kregen van een toezichthouder die niet bij het 25-meterbad stond te horen dat er mogelijk een man onder water lag in het 25-meterbad. naam 1 is het water in gesprongen om de man te zoeken en heeft slachtoffer na enige tijd uit het water gehaald. naam 1 en naam 2 hebben verklaard dat zij slachtoffer vanaf de kant niet konden zien. slachtoffer lag recht voor hen in het water, op een afstand van twee tot drie meter verwijderd van de positie waar zij zich bevonden.

Doodsoorzaak: verdrinking

Mogelijke doodsoorzaak

De forensisch patholoog heeft geconcludeerd dat er geen zekere oorzaak is gebleken voor het te water onwel worden, de reanimatiebehoefte en het uiteindelijke overlijden van slachtoffer. Bij slachtoffer is een longontsteking vastgesteld. Niet kan worden uitgesloten dat de longontsteking vóór de ziekenhuisopname aanwezig was en een rol heeft gespeeld bij het uiteindelijke overlijden. Ook een hartritmestoornis kan als oorzaak voor het uiteindelijke overlijden niet geheel worden uitgesloten. Er zijn geen andere (orgaan)afwijkingen gebleken die het uiteindelijke overlijden van slachtoffer kunnen verklaren. Uit neuropathologisch onderzoek is naar voren gekomen dat in de hersenen tekens zichtbaar waren van voorafgaand aan het overlijden opgetreden zuurstoftekort.

Weduwe benadeelde 1 heeft op 18 december 2018 aan de huisarts verklaard dat slachtoffer ten tijde van het overlijden kerngezond was. Sinds 2015 staan in het medisch dossier van slachtoffer geen bijzonderheden vermeld.

Zwemvaardigheid slachtoffer

De weduwe verklaart tijdens haar eerste verhoor dat slachtoffer kon zwemmen, omdat zij slachtoffer heeft zien zwemmen bij het strand tijdens hun huwelijksreis in Massawa (Eritrea) in 2013. Tijdens haar tweede verhoor nuanceert de weduwe het zwemvermogen van slachtoffer. Zij verklaart dat slachtoffer achteraf bezien niet heeft gezwommen in Massawa. Als slachtoffer een poging deed om te zwemmen ging hij direct weer staan. Hij heeft zich niet begeven in een waterdiepte waar hij niet meer kon staan, maar hij was niet bang voor water. Nederlanders hebben de capaciteit om door te zwemmen zonder te stoppen, terwijl Eritreeërs dénken dat zij kunnen zwemmen. In 2018 hebben zij zich samen ingeschreven voor zwemlessen (de rechtbank begrijpt: in het kader van het vluchtelingen zwemprogramma). De zweminstructeur vroeg de weduwe tijdens haar eerste zwemles naar haar zwemervaring, op basis waarvan zij in een groep voor meer ervaren zwemmers werd ingedeeld. Toen de zweminstructeurs eenmaal doorhadden dat zij niet kon zwemmen werd zij alsnog ingedeeld in een groep op het laagste niveau.

Beoordeling

In haar eerste verhoor heeft de weduwe weliswaar verklaard dat slachtoffer voldoende zwemvaardigheid was, maar gelet op de nuancering daarop in haar tweede verhoor moet dit zo worden begrepen dat zij daaronder verstond dat slachtoffer zich zelfstandig in ondiep zwemwater kon begeven en af en toe met zijn voeten los van de bodem kon komen, waarbij hij tussendoor wel kon staan. Dit is uiteraard niet wat in Nederland onder voldoende zwemvaardig wordt begrepen. De weduwe heeft met zwemvaardigheid dan ook wat anders bedoeld dan wat daar in Nederland in het algemeen onder begrepen wordt. In zoverre heeft zij het zwemvermogen van slachtoffer dan ook overschat. Dat de weduwe de zwemvaardigheid overschat heeft, wordt ondersteund door het feit dat zij aanvankelijk op basis van haar eigen verklaring over haar zwemervaring werd ingedeeld in een groepje voor gevorderden, waarna zij na aanvang van de zwemlessen door de zweminstructeurs werd ingedeeld bij het laagste niveau. De rechtbank stelt dan ook vast dat slachtoffer op 25 november 2018 onvoldoende zwemvaardig was.

Hoewel de oorzaak van het overlijden van slachtoffer niet met honderd procent zekerheid is komen vast te staan in die zin dat bepaalde doodsoorzaken niet geheel kunnen worden uitgesloten, is naar het oordeel van de rechtbank buiten redelijke twijfel komen vast te staan dat slachtoffer is overleden doordat hij bij een waterdiepte waar hij niet meer tussendoor op de bodem kon staan in moeilijkheden is gekomen, omdat hij onvoldoende zwemvaardig was. Doordat slachtoffer volgens de verklaring van de weduwe kerngezond was en er voorafgaand aan zijn overlijden geen bijzonderheden in zijn medisch dossier zijn vermeld, acht de rechtbank het niet aannemelijk dat slachtoffer door een andere oorzaak, zoals bijvoorbeeld een hartritmestoornis, is overleden. De bevindingen en conclusies van de forensisch patholoog en de neuropatholoog passen ook bij het scenario dat slachtoffer als gevolg van zuurstoftekort is verdronken doordat hij onvoldoende zwemvaardig was. Naar het oordeel van de rechtbank kan dan ook buiten redelijke twijfel worden vastgesteld dat slachtoffer is overleden als gevolg van verdrinking.

Bespreking van de deelverwijten

De rechtbank is van oordeel dat de deelverwijten onder a, b en gedeeltelijk die onder f en g bewezen kunnen worden. De rechtbank stelt allereerst het volgende voorop.

De Wet hygiëne en veiligheid badinrichtingen en zwemgelegenheden (Whvbz) stelt eisen aan de algemene hygiëne en veiligheid waaraan een badinrichting moet voldoen. Op grond van artikel 2 Whvbz is verdachte onder andere verplicht zich te houden aan de veiligheidsvoorschriften die in artikel 4 Whvbz staan vermeld. De wijze waarop aan deze veiligheidsvoorschriften moet zijn voldaan staat omschreven in het Besluit hygiëne en veiligheid badinrichtingen en zwemgelegenheden (hierna: het Besluit). De veiligheidsvoorschriften stellen eisen aan het toezicht en aan de faciliteiten die in een badinrichting aanwezig moeten zijn.

In de badinrichting geldt een Toezichtplan (hierna: het Toezichtplan) waarin onder meer is uitgewerkt aan welke kwantiteits- en kwaliteitseisen het toezicht in de badinrichting moet voldoen en welke afspraken en verantwoordelijkheden voor medewerkers gelden. Van verdachte en haar personeel mag worden verwacht dat zij op de hoogte zijn van de inhoud van het Toezichtplan en dat zij zich daaraan houden.

a – Bekendheid met de inhoud van het Toezichtplan bij het personeel; zicht daarop door verdachte

Eerder is opgenomen dat medewerkers door middel van ondertekening van het Toezichtplan aangeven het Toezichtplan te kennen. Nieuwe medewerkers worden tijdens hun inwerkperiode begeleid door een mentor, die hen wegwijs maakt in de regels die hierin zijn neergelegd en hen daar op toetst.

Verder zijn in het Toezichtplan regels en afspraken opgenomen die zien op de vereiste vaardigheden waarover een toezichthouder moet beschikken.

In paragraaf 5 getiteld “Taken/verantwoordelijkheden medewerkers” is in bepaling 5.10 de zogenoemde ‘10/20 regel’ opgenomen. Deze regel houdt in dat toezichthouders binnen tien seconden het aan hen toevertrouwde gebied moeten overzien, waarbij zij systematisch de bodem afzoeken op mogelijke slachtoffers en letten op personen aan de oppervlakte die op enige wijze een gevaar voor zichzelf of anderen vormen. Daarnaast moeten zij in staat zijn om binnen twintig seconden bij een slachtoffer te zijn en alarm te slaan.

Naam 2, die als stagiair bij het 25-meterbad stond samen met toezichthouder naam 1, heeft verklaard dat hij het Toezichtplan deels heeft gelezen voor zijn stage, maar dat hij zich vooral de huisregels herinnert. Hij heeft het Toezichtplan zonder uitleg ontvangen en hem is nooit gevraagd of hij het Toezichtplan heeft doorgelezen. Hij heeft niets ondertekend. Naam 2 heeft verklaard dat hij vanuit zijn opleiding Sport en Recreatie aan het ROC op de hoogte is van de zogenoemde ‘10/20 regel’. Volgens naam 2 heeft deze regel betrekking op calamiteiten. Een toezichthouder moet bij een calamiteit tien seconden observeren en binnen twintig seconden reageren.

Naam 1, die toezichthouder is en bij het 25-meterbad stond met naam 2, heeft het Toezichtplan ontvangen bij zijn contract. Hij heeft het Toezichtplan destijds gelezen, maar kan zich de inhoud niet herinneren. De ‘10/20 regel’ kent hij niet als zodanig. naam 1 heeft niet naar de bodem van het bad gekeken, maar keek naar de personen aan de oppervlakte. De bodem is volgens eigen zeggen het laatste punt waar hij naar zou kijken. naam 1 denkt dat het twintig seconden heeft geduurd voordat hij slachtoffer zag, vanaf het moment dat hij van een andere toezichthouder te horen kreeg dat er mogelijk een man in het water zou zweven.

De rechtbank stelt dan ook vast dat naam 1 onvoldoende op de hoogte was van de inhoud van het Toezichtplan. In het bijzonder heeft hij geen toepassing gegeven aan de ‘10/20 regel’ op grond waarvan het vereist is om systematisch de bodem van het bad ‘af te zoeken’. Dat was de laatste plek waar hij naar zou kijken, aldus naam 1.

Ook de stagiair, naam 2, was onvoldoende van het toezichtplan op de hoogte. Allereerst verklaart hij zelf dat hij het toezichtplan slechts deels heeft gelezen. Over de ‘10/20’ regel verklaart hij weliswaar dat hij deze regel kent, maar uit zijn toelichting blijkt dat niet omdat hij deze regel koppelt aan calamiteiten en dat is niet conform het Toezichtplan.

b - Voldoende gekwalificeerde toezichthouders

Paragraaf 7.2.8 van het Toezichtplan bepaalt dat tijdens het recreatiezwemmen (het zogenaamde ‘vrij zwemmen’) bij elk opengesteld bassin een toezichthouder aanwezig moet zijn. Daarnaast moet bij de duikplank en de glijbaan een toezichthouder staan. Aangezien de duikplank gebruikt werd op 25 november 2018, betekent dit dat bij het 25-meterbad twee toezichthouders vereist waren.

In het rooster voor 25 november 2018 waren voor alle baden van de badinrichting zeven medewerkers, waaronder twee stagiaires, ingedeeld om toezicht te houden.

Bij het 25-meterbad met de duikplank was, op het moment dat slachtoffer in het water werd gevonden, één toezichthouder aanwezig, naam 1, en één stagiaire, naam 2. De overige vier toezichthouders en de andere stagiaire waren aanwezig bij de andere baden.

De vraag is of daarmee voldoende gekwalificeerd toezicht aanwezig was bij het 25-meterbad.

In dit verband acht de rechtbank van belang dat medeverdachte 1 (de locatiemanager) én getuige 1 (de manager veiligheidsbeleid binnen Optisport Zuid-Oost) hebben verklaard dat tweede toezichthouder bij het 25-meterbad geen stagiair mocht zijn. Uit hun verklaringen volgt dat een stagiair toezichthouder als overtallig wordt aangemerkt. Volgens de medewerkers van Optisport Zuid-Oost voldeed de stagiaire dus niet.

Dat de stagiair niet voldeed volgt behalve uit bovenstaande verklaringen ook uit het Toezichtplan. In het Toezichtplan is onder 2.5 een tabel opgenomen waarmee aan een toezichthouder de kwalitatieve eis is gesteld dat hij ‘toezichtverantwoordelijke’ kan zijn. Dat naam 2 dit kon zijn is gesteld noch gebleken en is voorts onaannemelijk omdat hij stage liep als toezichthouder en hij slechts twee keer eerder in een weekend had gewerkt in de badinrichting. Verder is in deze tabel de eis verwoord dat de toezichthouder voldoet aan de “Optisport zwemtest”. Uit de verklaring van naam 2 volgt echter dat hij deze zwemtest op 25 november 2018 niet had afgelegd.

Al met al is de rechtbank dan ook van oordeel dat de stagiair naam 2 niet kwalificeerde als een volwaardige toezichthouder. Dit leidt tot de conclusie dat op het moment dat slachtoffer in het 25-meterbad werd aangetroffen niet was voldaan aan de eis dat ten minste twee gekwalificeerde toezichthouders aanwezig moesten zijn.

f en g - Lamellen en alternatief

Aan de korte zijde met de duikplank en aan de overzijde van de recreatiebaden bevindt zich bij het 25-meterbad een grote raampartij. Sinds een aantal jaren voorafgaand aan het ongeval waren de lamellen die in deze ramen zijn gemonteerd als zonwering defect.

Toezichthouder naam 3, de meest ervaren toezichthouder van de badinrichting, vertelde aan nieuwe medewerkers die hij inwerkte dat zij toezicht moesten houden aan de raamzijdes van het 25-meterbad, dus met de rug naar de raampartij. Hij legde dan uit dat aan de overzijde van de ramen, aan de kant van het recreatiegedeelte, het zien van diepte in het water wordt beperkt door de weerspiegeling van het daglicht.

De toezichthouders bij het 25-meterbad hielden op 25 november 2018 toezicht aan de kant van het recreatiegedeelte met zicht op de ramen. Volgens naam 2, de stagiair, scheen af en toe de zon.

Uit het dossier volgt dat de verantwoordelijkheid voor de financiering van de reparatie van de defecte lamellen bij de gemeente Amsterdam ligt. Ten tijde van het ongeval was de gemeente op de hoogte van het defect aan de lamellen.

Verdachte had echter voor een alternatieve voorziening of werkwijze moeten zorgen. Doordat verdachte dit niet heeft gedaan werd dag- en zonlicht van buiten niet tegengehouden. Weliswaar vertelde de meest ervaren toezichthouder aan nieuwe medewerkers die híj inwerkte over de risico’s die zijn verbonden aan het houden van toezicht met zicht op de ramen en dat zij toezicht moesten houden aan de raamzijdes van het 25-meterbad, maar op basis daarvan kan niet worden vastgesteld dat aan álle toezichthouders een alternatieve werkwijze is gecommuniceerd. naam 1, die toezicht hield bij het 25-meterbad, was daarvan blijkbaar niet op de hoogte.

Bovendien stonden naam 2 en naam 1 juist niet aan die zijde. De verbalisant die op 13 december 2018 ter plaatse is geweest heeft verklaard dat er vanaf de plek waar naam 2 en naam 1 zich bevonden door het reflecterende zonlicht minder/slecht zicht is op de bodem van het zwembad. Deze bevinding wordt ondersteund door de foto’s die daarvan zijn gemaakt en zich in het dossier bevinden. Volgens naam 2 scheen op 25 november 2018 ook af en toe de zon en was het zicht die dag niet perfect. Dat er op 25 november 2018, net als op 13 december 2018, sprake was van slecht zicht op het gebied onder het wateroppervlakte volgt ook uit het feit dat naam 1, nadat hij hoorde dat er mogelijk een man onder water lag, het zwembad ingedoken is omdat hij naar zijn zeggen op dat moment vanaf de kant niets kon zien.

De rechtbank concludeert op grond van het bovenstaande dat als gevolg van de defecte lamellen en het ontbreken van een alternatief daarvoor het dag- en/of zonlicht een negatieve invloed had op het zicht van de toezichthouders bij het 25-meterbad.

f en g - Drijflijn en alternatief

In artikel 20, tweede lid, van het Besluit is de verplichting neergelegd om, in het geval dat de bodem een steilere helling heeft dan 0.06 meter per strekkende meter, bij waterdieptes tussen 1.10 meter en 1.40 meter op een afstand van 0.50 meter voor het begin van een beweegbare bodem een drijflijn te leggen.

In een deel van het 25-meterbad is de waterdiepte verstelbaar door middel van een beweegbare bodem. De beweegbare bodem was op 25 november 2018 afgesteld op een waterdiepte van 1.40 meter. De heer naam 4, toezichthoudend ambtenaar bij de Omgevingsdienst Noord-Holland Noord, heeft vastgesteld dat de helling van de bodem, bij de overgang van het beweegbare deel van het zwembad naar het niet beweegbare, dieper deel, steiler is dan 0.06 meter per strekkende meter in het geval dat de beweegbare bodem is afgesteld op een waterdiepte van 1.40 meter.

In de lengte van het zwembad waren twee drijflijnen aanwezig ten behoeve van het banenzwemmen. In de breedte lag geen drijflijn.

De verdediging heeft betoogd dat op basis van de Europese norm EN 13451-11 een drijflijn verplicht is bij een maximale waterdiepte tot 1.35 meter en dat die drijflijn in dit geval dus niet verplicht is.

Naar het oordeel van de rechtbank is het de Nederlandse (gedelegeerde) wetgever toegestaan om strengere eisen te stellen dan de Europese norm voorschrijft, en dienen deze eisen te worden opgevolgd.

Verder heeft de verdediging betoogd dat de klep van de beweegbare bodem niet moet worden meegerekend bij het bepalen van de hellingshoek. Daartoe heeft de verdediging aangevoerd dat de leverancier van beweegbare bodems stelt dat het niet meer mogelijk is om bij een waterdiepte van 1.40 meter te lopen op de klep, die afdaalt naar verdere waterdiepte.

Dit verweer wordt verworpen. Uit een aanvullend proces-verbaal van de heer naam 4 volgt dat de klep integraal deel uitmaakt van de beweegbare bodem en dat het mogelijk is om over de klep te lopen. Verder heeft de heer naam 4 omschreven dat een drijflijn in de breedte van een zwembad een fysieke en optische barrière vormt.

De rechtbank concludeert dat het op basis van artikel 20, tweede lid, van het Besluit verplicht was om nabij de overgang van het diepe naar het ondiepe gedeelte een drijflijn in de breedte van het bad neer te leggen.

Doordat het 25-meterbad bij de overgang van het ondiepe naar het diepe gedeelte niet was voorzien van een drijflijn ontbrak een optische barrière tussen het ondiepe gedeelte (met een maximale waterdiepte van 1.40 meter) en het diepe gedeelte (met een maximale waterdiepte van 3.50 meter) van het zwembad.

Getuige getuige 2 heeft gezien dat slachtoffer bij het ondiepe gedeelte van het zwembad zijn slippers uitdeed en het water inging. Korte tijd later, volgens getuige 2 ongeveer tien tot vijftien minuten nadat hij hem het water zag betreden, werd slachtoffer bij een waterdiepte van ongeveer 2.50 meter uit het water gehaald. Toezichthouder naam 1 zag slachtoffer voor het eerst toen hij onder water naar een man zocht, terwijl toezichthouder naam 2 slachtoffer pas voor het eerst zag toen naam 1 met slachtoffer boven water kwam. Gelet op het relatief korte tijdsverloop tussen het moment dat slachtoffer het ondiepe deel van het zwembad inging en in het diepe deel bij een waterdiepte van ongeveer 2.50 meter is aangetroffen, acht de rechtbank het aannemelijk dat slachtoffer het zwembad heeft betreden in het ondiepe diepe deel en dat hij nadien in het diepe gedeelte van het bad is terechtgekomen. Het is aannemelijk dat slachtoffer, indien een drijflijn in de breedte had gelegen, bij het diepe water zou zijn weggebleven. Deze drijflijn functioneert immers als een optische barrière. Bij dit oordeel dat slachtoffer het diepe water zou hebben gemeden betrekt de rechtbank ook de verklaring van de weduwe, zoals weergegeven in paragraaf 5.3.2., op grond waarvan is aangenomen dat slachtoffer de bodem van het zwembad nodig had om boven water te blijven.

Dood door schuld?

Aanmerkelijk onvoorzichtig handelen

Door onvoldoende toezicht te houden op het (veilig gebruik maken van het) zwembad, de aan het toezicht van verdachte toevertrouwde slachtoffer en onvoldoende zorg te dragen voor de aanwezigheid van adequate faciliteiten heeft verdachte op haar rustende zorgplichten geschonden en verwijtbaar aanmerkelijk onvoorzichtig gehandeld.

Toerekening

De Hoge Raad heeft bepaald dat een rechtspersoon kan worden aangemerkt als dader van een strafbaar feit indien de desbetreffende gedraging redelijkerwijs aan die rechtspersoon kan worden toegerekend. De toerekening is afhankelijk van de concrete omstandigheden van het geval, waartoe mede behoort de aard van de (verboden) gedraging. Een belangrijk oriëntatiepunt bij de toerekening is of de gedraging heeft plaatsgevonden dan wel is verricht in de sfeer van de rechtspersoon. In dat geval kan de gedraging in beginsel worden toegerekend aan de rechtspersoon. Van een gedraging in de sfeer van de rechtspersoon kan onder andere sprake zijn indien zich de omstandigheid voordoet dat de rechtspersoon erover vermocht te beschikken of de gedraging al dan niet zou plaatsvinden en zodanig of vergelijkbaar gedrag blijkens de feitelijke gang van zaken door de rechtspersoon werd aanvaard of placht te worden aanvaard, waarbij onder bedoeld aanvaarden mede begrepen is het niet betrachten van de zorg die in redelijkheid van de rechtspersoon kon worden gevergd met het oog op de voorkoming van de gedraging.

Het waarborgen van de veiligheid van zwembadbezoekers door middel van het (laten) uitvoeren van adequaat toezicht en door zorg te (laten) dragen voor de aanwezigheid van adequate faciliteiten behoort bij uitstek tot de taken en verantwoordelijkheden van de rechtspersoon. Verdachte heeft nagelaten om hierin te voorzien, terwijl dit wel van verdachte mocht worden gevergd. Deze onzorgvuldige gedragingen en tekortkomingen hebben dus plaatsgevonden in de sfeer van de rechtspersoon en kunnen aan verdachte worden toegerekend.

Causaliteit

De volgende vraag die beantwoord moet worden is of tussen het aanmerkelijk onvoorzichtig handelen dat verdachte wordt verweten en het overlijden van slachtoffer een causaal verband bestaat. De rechtbank stelt voorop dat de beantwoording van de vraag of een causaal verband bestaat tussen de door de verdachte verrichtte gedragingen en het tenlastegelegde gevolg, dient te geschieden aan de hand van de maatstaf of dit gevolg redelijkerwijs als gevolg van de gedragingen aan de verdachte kan worden toegerekend.

Nu in dit geval niet zonder meer kan worden vastgesteld dat de gedragingen van de verdachte in de keten van de gebeurtenissen een noodzakelijke factor zijn geweest voor het ingetreden gevolg, is voor het redelijkerwijs toerekenen van het gevolg aan (de gedragingen van) de verdachte ten minste vereist dat wordt vastgesteld dat dit gedrag een onmisbare schakel kan hebben gevormd in de gebeurtenissen die tot het gevolg hebben geleid, alsmede dat ook aannemelijk is dat het gevolg met een aanzienlijke mate van waarschijnlijkheid door de gedragingen van de verdachte is veroorzaakt. Bij de beoordeling daarvan kan als hulpmiddel dienen of in de gegeven omstandigheden de gedraging naar haar aard geschikt is om dat gevolg teweeg te brengen en bovendien naar ervaringsregels van dien aard is dat zij het vermoeden wettigt dat deze heeft geleid tot het intreden van het gevolg. Daarbij kan ook worden betrokken in hoeverre aannemelijk is geworden dat ten verwere gestelde andere, niet aan de bewezenverklaarde gedraging gerelateerde oorzaken, hoogstwaarschijnlijk niet tot dat gevolg hebben geleid.

Vast staat dat de toezichthouders bij het 25-meterbad slachtoffer niet hebben waargenomen, terwijl slachtoffer op een afstand van twee tot drie meter van hen verwijderd bij een waterdiepte van ongeveer 2.50 meter in het water lag. Indien toezicht werd gehouden door (ten minste) twee gekwalificeerde toezichthouders die over de vereiste vaardigheden beschikten en die bij het uitvoeren van hun taak niet werden gehinderd door beperkt zicht was de kans groter dat slachtoffer eerder zou zijn opgemerkt en eerder uit het water was gehaald. Een drijflijn in de breedte had slachtoffer ervan kunnen weerhouden dat hij zich zou begeven naar een waterdiepte waar hij niet meer kon staan.

De rechtbank is gelet op deze feiten en omstandigheden van oordeel dat de gedragingen van de verdachte naar hun aard geschikt zijn om het tenlastegelegde gevolg teweeg te brengen. Bovendien zijn deze gedragingen naar ervaringsregels van dien aard dat zij het vermoeden wettigen dat deze hebben geleid tot het intreden van het gevolg. De dood van slachtoffer had voorkomen kunnen worden indien op 25 november 2018 adequaat toezicht werd uitgevoerd, een alternatief voor de defecte lamellen aanwezig was en in de breedte van het 25-meterbad een verplichte drijflijn lag. Daarnaast is de kans dat andere, niet aan de gedragingen van de verdachte gerelateerde oorzaken tot dat gevolg hebben geleid, zo klein dat daaraan als hoogst onwaarschijnlijk wordt voorbijgegaan.

Bewezenverklaring dood door schuld

Door het niet naleven van zorgvuldigheidsnormen heeft verdachte op haar rustende zorgplichten geschonden hetgeen haar als rechtspersoon kan worden toegerekend. Daarmee heeft verdachte verwijtbaar aanmerkelijk onvoorzichtig gehandeld. Nu het verwijtbare aanmerkelijk onvoorzichtig handelen en nalaten van verdachte ertoe heeft geleid dat slachtoffer is overleden heeft verdachte zich schuldig gemaakt aan dood door schuld.

Vrijspraak van deelverwijten c, d, e, (deels) f en (deels) g

Verdachte zal van de overige deelverwijten worden vrijgesproken, omdat deze geen verwijtbaar aanmerkelijk onvoorzichtig handelen opleveren, of omdat tussen die deelverwijten en het overlijden van slachtoffer geen causaal verband kan worden vastgesteld. De rechtbank overweegt als volgt.

c - Instructies ten aanzien van onvoldoende zwemvaardige volwassenen en vluchtelingen zwemprogramma

Op grond van de paragrafen 6.2 en 7.1.2 van het Toezichtplan geldt voor bezoekers zonder zwemdiploma een algemeen verbod op toegang tot het 25-meterbad. Dit ter beoordeling van het badpersoneel.

In paragraaf 5.22 is de afspraak neergelegd dat de receptiemedewerker bij twijfel over voldoende zwemvaardigheid, afwijkend gedrag of andere mogelijke risico’s de toezichtverantwoordelijke waarschuwt. Mocht deze ‘eerste filter’ door de receptiemedewerker niet hebben gewerkt dan zijn de toezichthouders gehouden alsnog de ouders of begeleiders van de bezoekers aan te spreken.

In paragraaf 7.2.5 is de afspraak neergelegd dat deelnemers aan doelgroepenactiviteiten tijdens de les worden begeleid door een vaste zweminstructeur. Deelnemers aan doelgroepenactiviteiten mogen zich niet zonder toezicht bij de zwembaden begeven.

Zwemles in het kader van het vluchtelingen zwemprogramma kan worden aangemerkt als een doelgroepenactiviteit. Dit betekent dat op zaterdagen, wanneer deze zwemlessen worden gegeven, specifieke regels gelden ten aanzien van deelnemers aan dit programma.

Uit het dossier volgt dat de zwemlessen in het kader van het vluchtelingen zwemprogramma werden gegeven door gekwalificeerde zweminstructeurs. Tijdens of voorafgaand aan de eerste zwemles krijgen de deelnemers instructies en wordt het verschil tussen diep en ondiep zwemwater uitgelegd. De zweminstructeurs adviseren deelnemers die voldoende zwemvaardig zijn - op verzoek van de deelnemer zelf - om na afloop van de zwemles of op zondag tijdens het recreatiezwemmen te oefenen.

De medewerkers die werkzaam waren op 25 november 2018 hebben – voor zover relevant voor de beoordeling – het volgende verklaard.

Medeverdachte 2, de receptioniste, heeft verklaard dat zij bekend was met de regel die is neergelegd in paragraaf 5.22, omdat deze regel in de huisregels is opgenomen. Zij had naar eigen zeggen geen reden om te twijfelen aan de zwemvaardigheid van slachtoffer. Zij dacht slachtoffer te herkennen als een vaste bezoeker. Hij kwam zelfverzekerd op haar over en hij wist de weg te vinden naar de kluisjes en omkleedhokken. Medeverdachte 2 zegt kinderen altijd te vragen of zij over een zwemdiploma beschikken en zij weigert hen de toegang tot de zwembaden als dit niet het geval is. Aan volwassenen wordt dit over het algemeen niet gevraagd, omdat het betreden van de zwembaden als hun eigen verantwoordelijkheid wordt gezien. Indien medeverdachte 2 had getwijfeld over de zwemvaardigheid van slachtoffer weet zij dat zij dit had moeten doorgeven aan een toezichthouder. Medeverdachte 2 was ervan op de hoogte dat deelnemers met voldoende zwemvaardigheid op zondagen mochten oefenen van de zweminstructeurs.

Naam 2, de stagiair die bij het 25-meterbad stond, is verteld dat voor volwassenen zonder zwemdiploma een eigen verantwoordelijkheid geldt ten aanzien van het betreden van het 25-meterbad. Indien de toezichthouder constateert dat een volwassene onvoldoende zwemvaardig is stuurt hij diegene naar de recreatiebaden. naam 2 weet niets van zwemlessen voor vluchtelingen.

Naam 1, de toezichthouder, heeft verklaard dat volwassenen zonder zwemdiploma zichzelf bij hem melden of dat zij naar hem worden doorverwezen door de receptiemedewerker. Zij mogen in het ondiepe gedeelte van het 25-meterbad met een waterdiepte van 1.40 meter lopen en oefenen.

Uit de verklaringen van de op 25 november 2018 werkzame medewerkers leidt de rechtbank af dat zij slachtoffer de toegang tot het (diepe gedeelte van het) 25-meterbad zouden hebben geweigerd, indien zij hem als onvoldoende zwemvaardig hadden aangemerkt. Daarom is er geen bewijs dat het aanwezige personeel onvoldoende geïnstrueerd zou zijn met betrekking tot volwassenen die onvoldoende zwemvaardig waren.

Verdachte heeft voor de zwemlessen op zaterdag voldoende instructies gegeven aan medewerkers ten aanzien van deelnemers aan het vluchtelingen zwemprogramma. Niet kan worden vastgesteld dat verdachte wetenschap had van de gang van zaken met betrekking tot het oefenen van deze deelnemers op zondag tijdens het recreatiezwemmen. Ook kan niet worden vastgesteld dat verdachte dit had moeten weten. Dat verdachte haar medewerkers op zondag niet had geïnstrueerd over eventuele deelnemers aan het vluchtelingen zwemprogramma die kwamen om te oefenen, kan haar daarom niet worden verweten.

d – Aanpassing Toezichtplan

Het aannemen van het vluchtelingen zwemprogramma heeft er niet toe geleid dat verdachte het Toezichtplan heeft aangepast.

Gelet op de wijze waarop de receptioniste en de toezichthouders bij het 25-meterbad omgingen met onvoldoende zwemvaardige volwassenen is zonder nadere toelichting, die ontbreekt, niet inzichtelijk hoe een aanpassing van het Toezichtplan had kunnen voorkomen dat slachtoffer het 25-meterbad zou betreden en als gevolg daarvan kon overlijden. Het is ook niet duidelijk op welke wijze het Toezichtplan aangepast zou moeten zijn, het verwijt is algemeen gesteld. Enig causaal verband tussen het niet of onvoldoende aanpassen van het Toezichtplan en de dood van slachtoffer is dan ook niet komen vast te staan.

e - Taal huisregels

Op twee plekken in de badinrichting hingen huisregels die gelden voor bezoekers van de badinrichting. De huisregels waren opgesteld in de Nederlandse taal en met gebruikmaking van pictogrammen. In de huisregels is onder andere de regel opgenomen dat niet zwemvaardige bezoekers niet mogen zwemmen in de diepe bassins.

De weduwe heeft verklaard dat slachtoffer de Nederlandse taal goed beheerste. slachtoffer had zijn Staatsexamen niveau NT2 gehaald en volgde ten tijde van zijn overlijden Nederlandse les op niveau C1. De receptioniste, medeverdachte medeverdachte 2, heeft verklaard dat zij deels in de Nederlandse taal en deels in de Engelse taal communiceerde met slachtoffer en dat hij haar goed begreep.

Omdat kan worden vastgesteld dat slachtoffer de Nederlandse taal voldoende beheerste en er gebruik werd gemaakt van pictogrammen concludeert de rechtbank dat niet aannemelijk is geworden dat het overlijden van slachtoffer met een aanzienlijke mate van waarschijnlijkheid is veroorzaakt doordat de huisregels niet in een andere taal dan het Nederlands beschikbaar waren. Een causaal verband tussen het ontbreken van die vertaling en het overlijden kan dus niet worden vastgesteld.

f en g - Portofoons en alternatief

In paragraaf 7 van het Toezichtplan is voor de toezichthouders de verplichting neergelegd om bij onderlinge communicatie gebruik te maken van portofoons.

Uit het dossier komt naar voren dat er al enige tijd sprake was van niet of onvoldoende werkende portofoons in de badinrichting. Niet werkende portofoons waren op 25 november 2018 nog niet vervangen.

Toen een van de toezichthouders bij de recreatiebaden melding maakte van het voorval stond de toezichthouder en de stagiair bij het 25-meterbad aan de lange zijde, aan de kant van het recreatiegedeelte. Naam 1, de ervaren toezichthouder bij het 25-meterbad, had ten tijde van het ongeval geen portofoon voorhanden.

Naar het oordeel van de rechtbank kan een causaal verband tussen de afwezigheid van voldoende werkende portofoons en het overlijden van slachtoffer niet worden vastgesteld. De communicatie tussen de toezichthouders was mogelijk sneller verlopen indien de toezichthouders portofoons voorhanden hadden gehad, maar gelet op de geringe afstand tussen de toezichthouders kan niet worden vastgesteld dat aannemelijk is dat het overlijden van slachtoffer met een aanzienlijke mate van waarschijnlijkheid is veroorzaakt door het feit dat niet met portofoons werd gecommuniceerd.

Vrijspraak van medeplegen

Niet is gebleken dat verdachte heeft samengewerkt met een ander. Daarom wordt verdachte vrijgesproken van medeplegen.

Bewezenverklaring

Aan zijn schuld de dood van een ander te wijten zijn, begaan door een rechtspersoon.

Strafoplegging

Geldboete op van 30.000 euro.

Lees hier de volledige uitspraak.

Samenhangende uitspraken

De locatiemanager wordt vrijgesproken van feitelijk leidinggeven aan dood door schuld (ECLI:NL:RBAMS:2023:268)

Gelet op deze functieomschrijvingen valt, zonder nadere toelichting, die ontbreekt, niet in te zien op grond waarvan met overtuiging kan worden geoordeeld dat verdachte als locatiemanager – en niet bijvoorbeeld het Hoofd Zwembad – feitelijke leiding heeft gegeven aan de deelverwijten die de rechtbank in het vonnis tegen medeverdachte 1 bewezen heeft geacht, zoals hierboven onder overweging 5.3.2. weergegeven. Het enkele feit dat verdachte in haar functie van locatiemanager het vluchtelingen zwemprogramma heeft binnengehaald en betrokken was bij afspraken daaromtrent is in ieder geval onvoldoende om haar als feitelijke leidinggever aan te merken.

Ook de receptioniste wordt vrijgesproken (ECLI:NL:RBAMS:2023:270)

Aan verdachte werd onder meer het verwijt gemaakt dat zij niet heeft gevraagd of de man wel voldoende zwemvaardig was. In de omstandigheden van het geval kan echter niet worden geoordeeld dat verdachte aanmerkelijk onvoorzichtig heeft gehandeld.