Rechtbank Zeeland-West-Brabant 6 oktober 2016, ECLI:NL:RBZWB:2016:6288

De BV is een chemisch productie- en formuleringsbedrijf, waarvan verdachte de bestuurder/directeur en enig aandeelhouder is. De BV valt onder de werkingssfeer van het Besluit risico’s zware ongevallen 1999 (Brzo).

Verdachte wordt verweten dat zij opzettelijk geen veiligheidsbeheerssysteem heeft ingevoerd waarin element d, te weten de beheersing van de uitvoering, aan de orde komt. Immers, ten aanzien van het bluswatersysteem, de blusvoorziening, de brandmeldinstallatie, de opslag van gevaarlijke stoffen, het vrijhouden van vluchtwegen, de bereikbaarheid van blusmiddelen en het journaal van de opgeslagen gevaarlijke stoffen was de beheersing van de uitvoering van het veiligheidsbeheerssysteem niet of onvoldoende geregeld.

Standpunt van de officier van justitie

De officier van justitie acht de ten laste gelegde feiten wettig en overtuigend bewezen. Zij baseert zich daarbij – kortweg – op de bevindingen in de processen-verbaal van de buitengewoon opsporingsambtenaren van de Omgevingsdienst Midden- en West-Brabant en van de Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW).

Standpunt van de verdediging

De verdediging stelt zich op het standpunt dat de rechtbank ten aanzien van feit 1 niet tot een bewezenverklaring kan komen, zodat verdachte hiervan dient te worden vrijgesproken en wijst daarop op het volgende. De verdediging is van mening dat bij het afvullen geen explosieve atmosfeer kon ontstaan. Verder voert zij aan dat in het explosieveiligheidsdocument ten onrechte de plaats waar de werkzaamheden plaatsvonden, is aangemerkt als zone 1: een gevarenzone waar geregeld sprake kan zijn van een explosieve atmosfeer. Niet kan worden vastgesteld dat verdachte niet alle maatregelen heeft getroffen die nodig waren om zware ongevallen te voorkomen.

De verdediging heeft voorts betoogd dat verdachte ten aanzien van feit 2 moet worden vrijgesproken. Ten slotte stelt de verdediging zich op het standpunt dat bij de beoordeling rekening moet worden gehouden met de inspanningen die verdachte in dit kader heeft verricht.

Het oordeel van de rechtbank

Feit 1

Op 1 juli 2014 heeft er bij de BV een periodieke inspectie op de naleving van de bepalingen krachtens de Arbowet en het Brzo plaatsgevonden. Deze inspectie is op 22 juli 2014 hervat.

Bij de inspectie op 22 juli 2014 is door de verbalisant waargenomen dat een werknemer bezig was met het afvullen van vier drums (circa 200 liter inhoud) met behulp van een slang, welke op een pallet waren geplaatst onder reactor R1. Tijdens deze afvul- en overslagwerkzaamheden werden brandbare stoffen gebruikt. Op de werkinstructies stond dat het product Cliqsperse Ca “flammables bevat” en de oplosmiddelen Xyleen, Isobutanol en 2-Butanol ”licht ontvlambaar zijn” (vlampunten resp. 25, 28 en 36 graden Celsius). De verbalisant zag dat het afvullen gepaard ging met een emissie uit de drums van de gevormde dampen als gevolg van verdringing door het product en dat vermenging van het product met lucht onder atmosferische omstandigheden plaatsvond.

Door vermenging van het product Cliqsperse Ca met lucht onder atmosferische omstandigheden kan een explosieve atmosfeer ontstaan als bedoeld in artikel 3.1 van het Arbobesluit, aldus de verbalisant.

In het explosieveiligheidsdocument (EVD) en de gevarenzoneringstekening van de BV van 28 maart 2014, versie 2 is vastgesteld dat een straal van 1 meter rondom het afvalpunt van reactor R1 is ingedeeld in gevarenzone 1 en dat de gehele productiehal P1 is ingedeeld in gevarenzone 2.

De verbalisant heeft tijdens de inspectie op 22 juli 2014 geconstateerd dat de BV in de nabije omgeving van de vulopening van de drums arbeidsmiddelen in gebruik had die niet geschikt zijn voor gebruik in gevarenzones. De verbalisant zag dat bij de opening van de af te vullen drum een puntafzuiging was geplaatst welke hoorbaar in werking was om vrijkomende dampen uit de drum op te zuigen alsmede dat de ventilator boven de puntafzuiging bevestigd was. Uit het EVD is gebleken dat de gebruikte puntafzuiging niet geschikt was voor een omgeving waarin een explosieve atmosfeer kan optreden.

De verbalisant zag dat op de werkinstructie staat beschreven dat bij het afdrummen de explosieveilige weegschaal (EX-weegschaal) moet worden gebruikt en dat controle op aanwezigheid van ontstekingsbronnen noodzakelijk is. De verbalisant zag dat vier drums op een pallet geplaatst stonden welke op een weegschaal waren gezet.

Verdachte heeft tijdens de inspectie verklaard dat de gebruikte puntafzuiging met ventilator en de weegschaal niet explosieveilig waren uitgevoerd, alsmede dat de elektrische installatie in de gehele productiehal P1 niet geschikt was voor gebruik in een explosieve atmosfeer.

De verdediging betwist echter dat er sprake was een explosieve atmosfeer en betoogt dat de puntafzuiging uitsluitend werd ingeschakeld om de werknemer te beschermen tegen blootstelling aan toxische stoffen. Ter onderbouwing voert de verdediging aan dat er geen explosierisico bestond aangezien de temperatuur van de reactor door langdurige koeling was gedaald tot 15 graden Celsius en Cliqsperse CA een vlampunt heeft van 25 graden Celsius, zodat er geen explosief mengsel kon ontstaan.

Anders dan de verdediging betoogt dient de rechtbank de vraag te beantwoorden of er een explosieve atmosfeer kon ontstaan. De waarschijnlijkheid van aanwezigheid van een gevaarlijke explosieve atmosfeer is dus de grondslag, hiervoor zijn dus geen daadwerkelijke metingen noodzakelijk.

Volgens het ATEX is de plaats waar het product vrijkomt een gevarenbron als het vrijkomt met een temperatuur boven zijn vlampunt of als het vrijkomt met een temperatuur minder dan 5 graden onder het vlampunt. Onbetwist staat vast dat volgens de werkinstructies van de BV wordt afgevuld bij 30 graden, hetgeen vijf graden boven het vlampunt is gelegen. Ook staat vast dat het product op 18 juli 2014 nog een temperatuur van 48,7 graden Celsius had. Verdachte gaat er van uit dat de temperatuur van het product op 22 juli 2014 was gedaald tot 15 graden Celsius, maar kan deze veronderstelling niet staven met meetresultaten. Ook is er gen check geweest of de koeling tussen 18 en 22 juli 2014 goed heeft gewerkt.

De rechtbank stelt dus vast dat er op het ten laste gelegde tijdstip geen waarborgen waren ingebouwd om te voorkomen dat niet boven een te hoge temperatuur werd afgevuld. De rechtbank neemt hierbij in aanmerking dat er geen temperatuurmetingen bij het afvullen werden geregistreerd en ook nergens uit is gebleken dat er een technische borging bestond dat de koeling van de reactor daadwerkelijk werkzaam was.

De rechtbank stelt op grond van het voorgaande vast dat gelet op het ontbreken van (meetbare) waarborgen, bij het afvullen van de drums met licht ontvlambare stoffen een explosieve atmosfeer kon ontstaan. Dit terwijl dat afvullen geschiedde op een plaats die in het EVD was aangeduid als een gevarenzone voor het ontstaan van een explosieve atmosfeer.

Verdachte heeft erkend dat de plaats waar de afvulwerkzaamheden verricht werden op basis van het destijds geldende EVD werd aangemerkt als een gevarenzone 2. Het verweer van de verdediging dat er inmiddels een nieuw EVD is opgesteld en ingediend, waarin niet meer de gehele productiehal P2 als gevarenzone 2 wordt aangemerkt, doet hieraan naar het oordeel van de rechtbank niet af.

Tot slot stelt de rechtbank vast dat de puntafzuiging en de weegschaal in strijd met het Warenwetbesluit explosieveilig materieel zijn toegepast en dat verdachte deze arbeidsmiddelen aldus in strijd met artikel 3.5e van het Arbobesluit heeft ingezet.

Op grond van het voorgaande komt de rechtbank, alles in samenhang bezien, tot het oordeel dat niet is gebleken dat de BV alle maatregelen heeft getroffen die nodig zijn om een zwaar ongeval te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken. Dit betekent dat de BV artikel 5, eerste lid van het Brzo heeft overtreden.

Verdachte heeft erkend dat dit feit aan hem als directeur enig aandeelhouder die de feitelijke leiding had over de BV is toe te rekenen. De rechtbank acht feit 1 dan ook wettig en overtuigend bewezen.

Feit 2

Bluswatersysteem/bluswatervoorziening (voorschrift 9.2.10 omgevingsvergunning en hoofdstuk 5.3 van de PGS15)

Tijdens de inspectie op 25 november 2013 werd een capaciteitstest uitgevoerd om aan te tonen of voldaan werd aan voorschrift 9.2.10 van de Wabo-vergunning. Dit houdt in dat er twee hydraten tegelijk 90m3/uur bluswater bij een voldoende druk kunnen leveren. Hierbij werd geconstateerd dat er tijdens de eerste poging een leidingbreuk ontstond aan een koppeling tussen twee leidingen en er geen reserveleiding aanwezig was. Bij een tweede poging kwam er geen druk op de brandslangen en bleek dat de slang tussen de pomp en de blusvijver was gescheurd. Ook bij een derde poging lukte het niet om druk te krijgen en werd het systeem gereset. Pas tijdens de vierde test werd er voldoende bluswater geleverd. Gelet op de defecten die werden geconstateerd in het bluswatersysteem, was er geen sprake van een robuust en betrouwbaar systeem.

Op 11 maart 2014 werd er een hercontrole uitgevoerd en is geconstateerd dat er met betrekking tot de bluswatervoorziening geen plan van aanpak was ingediend voor het uitgangspuntendocument en de invoering van een adequate bluswatervoorziening, ondanks een eerdere last onder dwangsom.

Brandmeldinstallatie (vergunningsvoorschrift 9.2.9 juncto voorschrift 4.8.2.2 van de PGS15)

Tijdens de inspectie op 9 en 10 september 2013 bleek dat de brandmeldinstallatie niet gecertificeerd was. Bij hercontroles op 11 maart 2014, 17 juni 2014, 3 oktober 2014 alsmede 16 oktober 2014 en 7 november 2014 bleek de brandinstallatie nog steeds niet gecertificeerd. Ondanks diverse aansporingen en dwangsommen heeft het tot februari 2015 geduurd voordat de brandmeldinstallatie werd gecertificeerd.

Opslag van gevaarlijke stoffen (vergunningsvoorschrift 6.1.5 en 9.2.5 juncto 4.5.1 PGS15) en het vrijhouden van vluchtwegen en bereikbaarheid van blusmiddelen (7.16 Bouwbesluit)

Op 1 juli 2014 werd tijdens een inspectie geconstateerd dat in de gangpaden van opslagruimte O1diverse gevaarlijke stoffen in IBC’s en vaatwerk waren geplaatst waardoor niet werd voldaan aan de scheiding tussen de vakken en zodanig stonden geplaatst dat daardoor vluchtwegen en blusmiddelen slecht toegankelijk waren.

Bij een repressieve hercontrole op 2 september 2014 werd geconstateerd dat laswerkzaamheden werden uitgevoerd in de productieruimte, vaatwerk was gestapeld op een deels gebroken houten pallet en dat een vat te hoog werd gestapeld, alsmede dat de aanduidingen op de buitenzijde van opslag O2 niet altijd overeenkwam met de stoffen die in deze ruimte werden opgeslagen.20

Tijdens de hercontrole op 18 november 2014 werd wederom vastgesteld dat er in opslagruimte O1 de brandbare stof propionzuur was opgeslagen, hetgeen niet is toegestaan.

Journaal/lijst van de opgeslagen gevaarlijke stoffen (vergunningsvoorschrift 9.2.7 en 9.2.9 juncto 3.18.1 PGS15)

Tijdens de inspectie op 1 juli 2014 bleek dat de stoffenlijst voor de hulpdiensten in onvoldoende mate overeen kwam met de aanwezige stoffen binnen de inrichting.

Tijdens Brzo-inspecties op 9 en 16 september 2014 werd geconstateerd dat er geen procedure was vastgelegd met betrekking tot het omgaan met dan wel het verantwoordelijk zijn voor de juistheid van de stoffenlijst voor hulpdiensten.

De rechtbank is van oordeel dat vorenstaande – niet betwiste – feiten worden gezien als het niet of onvoldoende invulling geven aan onderdeel d van het veiligheidsbeheerssysteem zoals bedoeld in bijlage II van het Bzro, te weten de beheersing van de uitvoering.

Nu de BV een Brzo-bedrijf is, dient verdachte te voldoen aan de eisen die het Brzo stelt. Dit houdt in dat conform artikel 5, tweede lid, een veiligheidsbeheerssysteem dient te worden ingevoerd. De BV heeft dit veiligheidsbeheerssysteem weliswaar ingevoerd, maar element d, de beheersing van de uitvoering, namelijk de vaststelling en toepassing van procedures en instructies voor de beheersing van de veiligheid van de bedrijfsvoering, met inbegrip van het onderhoud van de installaties en de tijdelijke onderbrekingen, is niet aan de orde gekomen. Naar de rechtbank begrijpt, wordt hiermee bedoeld dat de in het bedrijf geldende regels en instructies dienen te worden nageleefd, en dient tevens het onderhoud aan de installaties op orde te zijn.

De rechtbank stelt vast dat de in de tenlastelegging genoemde installaties en voorzieningen niet of niet voldoende functioneerden, dan wel dat deze niet (tijdig) gecertificeerd waren. De rechtbank stelt voorts vast dat de BV een aantal voorschriften van de voor het bedrijf geldende vergunning niet of onvoldoende naleefde. De rechtbank doelt hiermee op de opslag van gevaarlijke stoffen, het vrijhouden van vluchtwegen, de bereikbaarheid van blusmiddelen en het incompleet zijn van de in het bedrijf opgeslagen gevaarlijke stoffen.

Door bovenstaande handelingen of het nalaten ervan is element d, te weten de beheersing van de uitvoering, niet aan de orde gekomen.

Naar het oordeel van de rechtbank is daarmee het onder feit 2 tenlastegelegde wettig en overtuigend bewezen.

Verdachte heeft betwist dat deze feiten aan hem kunnen worden toegerekend.

Hij heeft verklaard dat hij vanaf 2013 eindverantwoordelijk is en was voor de gehele plant van de BV en dus ook voor alle veiligheidsaspecten. Begin 2013 is zijn zoon, die de operationele leiding had over de productie en de leiding over het gehele veiligheidssysteem, binnen het bedrijf vertrokken. Na zijn vertrek constateerde verdachte dat het gehele veiligheidssysteem een gatenkaas was en is hij bijna continu bezig geweest met het oplossen van geconstateerde overtredingen en het op orde brengen van het veiligheidsbeheerssysteem.

Verdachte heeft als directeur enig aandeelhouder de feitelijke leiding over de BV en is als enige verantwoordelijk voor en belast met de uitvoering van het veiligheidsbeheersysteem van de BV . Hij was dan ook bevoegd om alle overtredingen te doen stoppen of voorkomen. De rechtbank is dan ook van oordeel dat verdachte dit feit opzettelijk heeft gepleegd en aan verdachte is toe te rekenen.

De stelling dat zijn gedrag duidelijk niet gericht was op de overtreding, noch de overtreding een onvermijdelijk gevolg was van het door hem gevoerde beleid, is voor de vraag of er sprake was van opzet niet relevant. Voldoende is dat er een keuze is gemaakt, in dit geval het nalaten voorzieningen te treffen, waardoor niet voldaan werd aan de voorschriften die voor de BV gelden.

Op grond van het bovenstaande is de rechtbank van oordeel dat ook dit feit wettig en overtuigend bewezen kan worden verklaard.

Bewezenverklaring

feit 1: overtreding van een voorschrift gesteld bij of krachtens artikel 5, eerste lid van het Besluit risico’s zware ongevallen 1999, opzettelijk begaan door een rechtspersoon, terwijl hij tot de feiten opdracht heeft gegeven en feitelijke leiding heeft gegeven aan de verboden gedragingen;
feit 2: overtreding van een voorschrift gesteld bij of krachtens artikel 5, tweede en derde lid van het Besluit risico’s zware ongevallen 1999, opzettelijk begaan door een rechtspersoon, terwijl hij tot de feiten opdracht heeft gegeven en feitelijke leiding heeft gegeven aan de verboden gedragingen;