Vrijspraak zorgfraude

Rechtbank Gelderland 2 mei 2017, ECLI:NL:RBGEL:2017:6942

De officier van justitie heeft gesteld dat wettig en overtuigend bewezen kan worden dat verdachte zich schuldig heeft gemaakt aan het onder 1 en 2 ten laste gelegde.

Verdachte heeft valse declaraties voor laboratoriumonderzoeken ingediend bij naam 1. Aangegeven werd dat de laboratoriumonderzoeken waren aangevraagd door een huisarts (door vermelding van de code 0100), terwijl de onderzoeken in werkelijkheid werden aangevraagd door alternatieve zorgverleners en daardoor niet zonder meer voor vergoeding in aanmerking kwamen. Door op deze wijze te declareren, heeft verdachte een valse voorstelling van zaken geschetst, waardoor naam 1 werd bewogen tot het betalen van de declaraties. Verdachte heeft ten behoeve van het declareren aan zorgverzekeraars het bedrijf naam 2 in de arm genomen. Verdachte was ervan op de hoogte dat de manier waarop gegevens werden ingevoerd in het systeem van naam 2 ertoe leidde dat standaard werd aangegeven dat het laboratoriumonderzoek werd aangevraagd door een huisarts. Daarmee is sprake van opzet.

De officier van justitie heeft gevorderd dat verdachte ten aanzien van het onder 1 en 2 ten laste gelegde zal worden veroordeeld tot een geldboete van €150.000.

Ten aanzien van het onder feit 1 en 2 ten laste gelegde ‘medeplegen’ heeft de officier van justitie vrijspraak gevorderd, omdat niet is gebleken dat de dochter en de vrouw van verdachte, die de declaratiegegevens invoerden, wisten van de valse declaraties. Zij kenden evenmin het gevolg van hun werkzaamheden.

Het standpunt van de verdediging

Mr. Hammerstein (de raadsman) heeft integrale vrijspraak bepleit.

Hij heeft hiertoe onder meer aangevoerd dat opzet bij verdachte ontbreekt. Verdachte was verplicht om alle declaraties in te dienen via een elektronisch declaratiesysteem van naam 3 (hierna: het naam 3 -systeem). Om het indienen van declaraties te verzorgen, heeft verdachte het bedrijf naam 2 ingeschakeld. Verdachte heeft de declaraties naar waarheid en zo volledig mogelijk ingediend bij het systeem van naam 2, genaamd MPbasis. Verdachte heeft daarbij voldaan aan de eisen die naam 2 stelde. Het invoeren van AGB-codes in MPbasis was niet verplicht. Naam 2 voerde de door verdachte ingevoerde gegevens op haar beurt in volgens de Vektis-standaard, in het naam 3 -systeem. Verdachte had daar geen invloed op. Als geen AGB-code bekend was, werd door naam 2 in het naam 3 -systeem in veld 0417 een dummycode ingevuld en genoemde codes bevatten voor 2012 veel fouten. Daarnaast bestond de mogelijkheid om in veld 0418 de soort verwijzer in te vullen. Omdat deze informatie niet bekend was, werd veld 0418 leeg gelaten. Het naam 3 -systeem vulde dan automatisch de defaultcode 0100 (huisarts) in, maar dit was voor naam 2 niet zichtbaar. Volgens de raadsman is het al dan niet invullen van de AGB-code in MPbasis door verdachte niet de oorzaak dat in het naam 3 -systeem de code voor huisarts (code 0100) stond vermeld. De oorzaak lag in het naam 3 -systeem zelf.

De raadsman heeft verder gesteld dat bij verdachte geen sprake was van voorwaardelijk opzet. Het bedrijf mocht erop vertrouwen dat naam 2, als gespecialiseerd bedrijf, declaraties op juiste wijze zou indienen bij naam 1. Daarnaast mocht het bedrijf ervan uitgaan dat de ingediende declaraties zouden worden vergoed, nu – kort gezegd – naam 1 declaraties van eerstelijnsaanvragers ook vergoedde voordat in 2007 de eerste overeenkomst met verdachte werd gesloten.

Subsidiair heeft de raadsman bepleit dat, als de rechtbank van oordeel is dat sprake is van een strafbaar feit, dit strafbare feit niet kan worden toegerekend aan verdachte.

Ter onderbouwing van het voorgaande heeft de raadsman gewezen op diverse rechtsoverwegingen uit het arrest dat het gerechtshof Arnhem-Leeuwarden op 6 september 2016 heeft gewezen in een civiele rechtszaak tussen naam 1 en onder meer verdachte en verdachte (ECLI:NL:GHARL:2016:7512).

De beoordeling door de rechtbank

Verdachte is een zelfstandig behandelcentrum. Het bedrijf werkte samen met het naam 4.  De door zorgverleners aangevraagde laboratoriumonderzoeken werden door naam 4 uitgevoerd. De kosten van deze laboratoriumonderzoeken werden door verdachte gedeclareerd. In 2007 heeft verdachte voor het eerst een overeenkomst geneeskundige zorg gesloten met naam 1. Ook over de jaren 2008 tot en met 2010 waren er overeenkomsten met naam 1. In de bijbehorende declaratieprotocollen staat beschreven dat declaraties via het naam 3 -systeem, volgens de Vektis-standaard, digitaal moeten worden aangeleverd bij de zorgverzekeraar. Het naam 3 -systeem is een door gezamenlijke verzekeraars ontwikkeld elektronisch declaratiesysteem. Met betrekking tot het indienen van declaraties heeft verdachte in 2006 een factoringovereenkomst gesloten met naam 2.

Vaststaat dat de door naam 1 van verdachte (via naam 2) ontvangen declaraties in het naam 3 -systeem bij ‘specialisme voorschrijver’ (in veld 0418) de code 0100 vermeldden. Deze code ziet op het specialisme ‘huisarts’. Eveneens staat vast dat het overgrote deel van deze declaraties niet ziet op door een huisarts, althans niet door een huisarts in die hoedanigheid, aangevraagde laboratoriumonderzoeken, maar op laboratoriumonderzoeken die zijn aangevraagd door alternatieve zorgverleners, zoals natuurartsen en (orthomoleculair) diëtisten.

Met betrekking tot de wijze van het invoeren van declaratiegegevens volgt uit het dossier het volgende. Zoals hiervoor vermeld, had verdachte een factoringovereenkomst met naam 2. Dit betekende in de praktijk dat verdachte haar declaratiegegevens invoerde in een door naam 2 aan haar ter beschikking gesteld systeem (MPbasis), waarna naam 2 aan de hand van deze gegevens de declaratie voor naam 1 in het naam 3 -systeem invulde, volgens de Vektis-standaard. In MPbasis was het mogelijk om aan te geven wie de aanvrager was van het laboratoriumonderzoek. Dit kon met een AGB-code. Dat is een persoonlijke code die zorgt voor een unieke identificatie van zorgverleners. Zowel verdachte als getuige getuige, werkzaam als consultant bij naam 2, hebben echter verklaard dat het invullen van deze AGB-code niet verplicht was. Getuige heeft verklaard dat dit door Vektis was bepaald. Uit het dossier volgt dat het invullen van de AGB-code niet verplicht was omdat het AGB-register op dat moment slecht toegankelijk en vervuild was. De gegevens die verdachte doorgaf aan naam 2 werden niet gewijzigd door naam 2. Als door verdachte geen AGB-code was opgegeven, leidde dit ertoe dat in het naam 3 -systeem veld 0417 niet ingevuld werd. Uit het dossier volgt dat als veld 0417 niet of met een ‘dummycode’ werd ingevuld, veld 0418, dat ziet op het specialisme van de aanvrager, automatisch werd ingevuld met code 0100, omdat dat de code was die over het algemeen het meest aan de orde was.

De vraag die de rechtbank eerst moet beantwoorden, is of verdachte wist dat de door haar gehanteerde manier van invoeren van declaratiegegevens in MPbasis uiteindelijk in het naam 3 -systeem automatisch leidde tot het invullen van veld 0418 met code 0100.

Medeverdachte stelt dat hij niet weet hoe het kan dat veld in veld 0418 de code voor het specialisme ‘huisarts’ is ingevuld. Volgens hem heeft verdachte dat niet gedaan. Uit het dossier volgt dat medewerkers van verdachte, die betrokken waren bij het invoeren van declaratiegegevens, een uitleg hebben gehad over het declaratiesysteem van naam 2 en dat aan hen een gebruikershandleiding van de software van naam 2 is overhandigd. Onduidelijk is echter gebleven wat de instructie van naam 2 aan de medewerkers van verdachte precies inhield. De medewerkers die binnen verdachte zorg droegen voor het invullen van declaratiegegevens zijn niet gehoord en de gehoorde medewerkers van naam 2 zijn daarover onvoldoende bevraagd. Verder is de gebruikershandleiding van naam 2 niet aan het procesdossier toegevoegd, waardoor ook de inhoud van die handleiding onduidelijk blijft. Daarmee kan naar het oordeel van de rechtbank niet worden vastgesteld dat de medewerkers van verdachte wisten wat de automatische gevolgen waren in het naam 3 -systeem van het niet invullen van de AGB-code in MPbasis.

Naar het oordeel van de rechtbank kan daarom niet worden vastgesteld dat sprake is van opzet op het gebruik van valse declaraties en oplichting van naam 1.

De rechtbank moet vervolgens beoordelen of verdachte bewust de aanmerkelijke kans heeft aanvaard dat gebruik werd gemaakt van valse declaraties en dus voorwaardelijk opzet had.

Medeverdachte heeft verklaard dat de overeenkomsten geneeskundige zorg met naam 1 volgens hem zagen op Diagnose Behandel Combinaties (hierna: DBC’s) en niet op ‘Overige Producten’ (hierna: OVP’s) (opmerking rechtbank: onder een DBC wordt verstaan het gehele behandeltraject, vanaf de diagnose van de specialist tot en met eventuele ziekenhuisbehandeling en bijbehorende nacontrole(s). Een DBC bestaat uit alle activiteiten van een ziekenhuis en medisch specialist die het gevolg zijn van een bepaalde zorgvraag. Bron: Nederlandse Zorg Autoriteit). Volgens medeverdachte wilden de verzekeraars geen overeenkomst voor OVP’s en was de gedachte dat deze steeds konden worden gedeclareerd, zoals vanouds het geval was. Volgens medeverdachte betreffen de gedeclareerde laboratoriumonderzoeken alleen OVP’s.

De overeenkomsten over 2007 tot en met 2009 lijken, zoals medeverdachte stelt, te zien op DBC’s, terwijl de ten laste gelegde declaraties zien op OVP’s, namelijk laboratoriumonderzoeken die zijn aangevraagd door alternatieve zorgverleners. In de overeenkomst met naam 1 over 2010 is expliciet verwoord dat OVP’s producten zijn die los van de DBC-systematiek gedeclareerd kunnen worden. Uit het dossier volgt dat de kosten van laboratoriumonderzoek naar aanleiding van aanvragen van alternatieve zorgverleners ook vóór 2007 door naam 1 werden vergoed. Dat op grond van de tussen naam 1 en verdachte in 2007 en nadien gesloten overeenkomsten OVP’s niet (langer) mochten worden gedeclareerd en dat verdachte (al dan niet daardoor) van die afspraken op de hoogte moet zijn geweest, valt uit het dossier niet af te leiden. Het feit dat naam 1 de door verdachte ingediende declaraties in de tenlastegelegde periode vergoedde, kan daarom niet zonder meer tot de conclusie leiden dat verdachte moet hebben geweten dat valse declaraties naam 1 tot betaling hebben bewogen en dat verdachte bewust de aanmerkelijke kans heeft aanvaard dat gebruik werd gemaakt van declaraties waarop valselijk de code 0100 was vermeld.

Gelet op het voorgaande bevat het dossier onvoldoende aanwijzingen om zonder twijfel vast te kunnen stellen dat verdachte het onder 1 tenlastegelegde feit heeft begaan.

Ten aanzien van het onder 2 tenlastegelegde feit geldt dat naar het oordeel van de rechtbank, gelet op het voorgaande, niet kan worden gesteld dat verdachte heeft gehandeld met het oogmerk zich of een ander wederrechtelijk te bevoordelen. Verdachte zal daarom integraal worden vrijgesproken.

Lees hier de volledige uitspraak.