VUmc betaalt voor onrechtmatige declaraties

De afdeling kindergeneeskunde van (de Stichting) VU medisch centrum in Amsterdam betaalt een transactie in de vorm van een boete van 116.217 euro voor onrechtmatige declaraties op de afdeling kindergeneeskunde. Het volgens het OM onterecht verdiende vermogen van nog eens 116.217 euro wordt afgenomen. Daarnaast heeft het Openbaar Ministerie (OM) als voorwaarde voor de transactie gesteld dat het ziekenhuis de compliance op orde brengt om onrechtmatige declaraties in de toekomst te voorkomen.

Het OM ziet de aangeboden transactie als passend voor de bewezen strafbare feiten. Voor de onderzochte periode van 2010 tot en met 2011 heeft het ziekenhuis bij zeker zes patiënten een behandeling met een hogere vergoeding gedeclareerd dan in werkelijkheid werd uitgevoerd.
 

Strafrechtelijk onderzoek

Het strafrechtelijk onderzoek startte in december 2014 door de FIOD onder leiding van het Functioneel Parket. De aanleiding was een onderzoek door de Nederlandse Zorgautoriteit (toezichthouder op de zorgmarkt, hierna: NZa). Er was een vermoeden dat de afdeling kindergeneeskunde van het VUmc onjuiste declaraties indiende bij zorgverzekeraars en daardoor onrechtmatig voordeel genoot.

De NZa beschikte over zes geanonimiseerde patiëntendossiers en die heeft de FIOD betrokken bij het onderzoek onder leiding van het OM. Uit dat onderzoek bleek dat VUmc voor de zes patiënten bedragen in rekening heeft gebracht – en uitbetaald heeft gekregen – voor dagverpleging,  terwijl feitelijk niet werd voldaan aan de criteria die voor declarabele dagverpleging gelden. Hierdoor ontving het VUmc  volgens het OM onterecht een hogere vergoeding. Een zorgaanbieder zoals VUmc kan dagverpleging voor een patiënt bij een zorgverzekeraar declareren indien (1) er een vorm van verpleging is die tenminste twee uur duurt (2) de verpleging in het algemeen voorzienbaar is en (3) de verpleging noodzakelijk is in verband met het op dezelfde dag plaatsvinden van onderzoek of behandeling door een medisch specialist.

In het onderzoek is vastgesteld dat VUmc declaraties heeft ingediend ten aanzien van de verpleging van patiënten, van wie de behandeling niet voorzienbaar was: de gedeclareerde verpleging betroffen namelijk geen behandelingen van patiënten ‘op afspraak’, maar betroffen in plaats daarvan behandelingen van patiënten die via de spoed-afdeling van de EHBO naar de afdeling kindergeneeskunde waren doorgestuurd. Dergelijke ‘onvoorzienbare’ verpleging komt niet als dagverpleging voor vergoeding door de zorgverzekeraar in aanmerking.

De FIOD heeft bij een doorzoeking van het ziekenhuis in december 2016, beslag laten leggen op nog meer  patiëntendossiers uit 2010 en 2011 en mailverkeer over de declaraties. Dit om te onderzoeken of er bewust op onjuiste declaraties gestuurd werd. De FIOD heeft deze niet kunnen betrekken bij de waarheidsvinding, omdat de artsen en het ziekenhuis een beroep deden op het medisch beroepsgeheim. Hierin zijn zij door het de raadkamer van de rechtbank in het gelijk gesteld.  De rechter suggereerde om het te onderzoeken materiaal - nog voordat de waarheidsvinding van start had kunnen gaan — op voorhand in aanzienlijke mate gereduceerd moest worden. Het OM heeft gekeken hoe dat kon, maar dat zou een willekeurige exercitie hebben opgeleverd. Een volledig beeld van hoe vaak onrechtmatig declareren voorkwam op het totaal aantal dossiers kon niet verkregen worden. Het OM heeft daarop besloten om met een bestraffing te komen voor de bewezen zes strafbare feiten en een ontneming van het onterecht verdiende voordeel.

Volgens het OM heeft het Vumc  door zo te handelen, in strijd met de Wet Marktordening Gezondheidszorg  (Hierna: Wmg) gehandeld. Volgens de Wmg mag er geen onjuist tarief in rekening gebracht worden en er mag geen gebrekkige/onjuiste zorgadministratie gevoerd worden. Dit om een correcte besteding van zorggelden te realiseren.

Voor een uitgebreide beschrijving van de bewezen feiten en het onderzoek wordt verwezen naar het feitenrelaas Vumc.

Passende afdoening

Handelen in strijd met de Wmg vindt de overheid ernstig. In Nederland hechten we aan goede gezondheidszorg. Een groot deel van de Nederlandse begroting wordt daar aan besteed. Fraude en onjuiste declaraties kunnen ons zorgstelsel ondermijnen.

In het strafrechtelijk onderzoek zijn er - met de informatie die beschikbaar was voor  FIOD en OM- geen aanwijzingen gevonden dat er binnen de organisatie actief is geïnstrueerd om onjuiste declaraties te doen, noch zijn er individuen in beeld gekomen die persoonlijk voordeel genoten van de te hoge declaraties.

Het VUmc heeft de onrechtmatige declaraties erkend. Het OM heeft als voorwaarde gesteld voor de transactie dat het ziekenhuis de compliance op orde brengt om te voorkomen dat dit in de toekomst nog eens kan gebeuren. De verdachte heeft een uitgebreid plan met compliance-maatregelen aan de NZa voorgelegd en de interne organisatie gewijzigd. De NZa heeft de maatregelen getoetst en akkoord bevonden en zal hier in het toezicht aandacht aan besteden.

Het berekende voordeel is gebaseerd op door de verdachte aangeleverde berekeningen en aanvullend onderzoek door de NZa. De NZa heeft in 46 patiëntendossiers kunnen kijken. Het onterecht verdiende voordeel  moet het ziekenhuis betalen aan de staat.

Naast de ontneming betaalt het VUmc een boete van 116.217,00 euro.  Het OM ziet de betaling van het bedrag van in totaal 232.434 euro als passende afdoening voor de bewezen feiten. Indien de verdachte zou zijn gedagvaard, zou het Openbaar Ministerie ter terechtzitting voor die feiten een zelfde eis hebben uitgesproken.

Bron: OM