Rechtbank Oost-Brabant 12 april 2021, ECLI:NL:RBOBR:2021:1619

Op grond van de inhoud van de bewijsmiddelen en het verhandelde op de terechtzitting van 29 maart 2021 stelt de rechtbank het volgende vast.

Op 6 april 2017 was het slachtoffer werkzaam op de locatie adres 2 te Oss, in een ruimte onder in de boeg van een jacht in aanbouw. Deze werkzaamheden werden door het slachtoffer verricht voor de werkgever verdachte, zijnde verdachte. Het slachtoffer was als lasser, plaatwerker en pijpfitter in vaste dienst van verdachte.

Het slachtoffer was in deze ruimte bezig met het voorbereiden van laswerkzaamheden. Voor de nog te verrichten laswerkzaamheden maakte het slachtoffer gebruik van argon.

Het slachtoffer is bewusteloos op deze plek aangetroffen door personen die elders op het schip werkzaam waren. Daarbij rustte zijn hoofd op een van beide armen. Het slachtoffer is uit zijn benarde positie bevrijd en is naar het ziekenhuis overgebracht, waar hij op 7 april 2017 om 00.35 uur is overleden.

Het verwijt

Het onderzoek van de Inspectie SZW heeft verschillende veiligheidsrisico’s binnen het bedrijf van verdachte in beeld gebracht, die zijn verwoord in de tenlastelegging onder feit 2.

Onder feit 1 wordt verdachte -kort gezegd- verweten haar werknemer slachtoffer werkzaamheden met behulp van argon te hebben laten verrichten in een VBVBE-ruimte van een schip, terwijl niet de voor die ruimte benodigde veiligheidsmaatregelen in werking zijn getreden, waardoor aan de schuld van verdachte te wijten is dat er een zuurstoftekort in voornoemde ruimte is ontstaan, waardoor het slachtoffer voornoemd aan zuurstoftekort is overleden.

Feit 1

De oorzaak van het overlijden van het slachtoffer betrof zuurstoftekort als gevolg van verdrijving van de zuurstof door argon

Uit de bewijsmiddelen blijkt over de gebeurtenissen voorafgaand aan het overlijden van het slachtoffer het volgende.

Het slachtoffer had van de projectleider opdracht gekregen voor het aanpassen van een buisleiding in een jacht in aanbouw. Deze werkzaamheden werden uitgevoerd in een ruimte die door verdachte “sectie 2” werd genoemd. Sectie 2 bevond zich in de boeg (voorpunt) van het jacht. De buisleiding bevond zich in een compartiment onder het vloerniveau van deze sectie, in een kleine ruimte van circa 2,23 m3. Dit compartiment was aan alle kanten omsloten, waarvan alleen de bovenkant open was. Ter voorbereiding op zijn werkzaamheden heeft het slachtoffer de flensverbindingen die aangepast moesten worden, los geslepen of gezaagd van de buisleiding. Deze werkzaamheden moest hij uitvoeren alvorens hij kon beginnen met lassen. Met de projectleider was besproken dat het slachtoffer bij het lassen argongas zou gebruiken, om de las te beschermen tegen de nadelige gevolgen van zuurstof/lucht. Daartoe werd argongas aan de binnenzijde door en in de leiding gevoerd; aan de buitenzijde werd argongas aangevoerd via de lastoorts van de lasser.

In de productiehallen van verdachte was een permanente ringleiding aangelegd voor de distributie van argon vanuit grote opslagtanks die buiten de hallen zijn geplaatst. In de ringleiding bevonden zich aftakpunten waar medewerkers konden inpluggen, om via een reduceertoestel argon naar een bepaalde leiding/buis te geleiden. Het debiet (de toevoersnelheid) van argon werd op het reduceertoestel handmatig ingesteld door de lasser.

Het toevoeren van argon naar het te lassen gedeelte van de buisleiding is gebeurd door het reduceertoestel te bedienen. Uit getuigenverklaringen is naar voren gekomen dat tijdens het lassen de aanvoersnelheid van het argon door de buisleiding normaliter werd ingesteld op 3 tot 6 liter per minuut. Voorafgaand aan het ongeval heeft het slachtoffer de argontoevoer opengezet. Na het aantreffen van het slachtoffer is door getuige 1 vastgesteld dat op het reduceerventiel de aanvoersnelheid van argon stond ingesteld op het maximum van 34 liter per minuut. Alle openingen in de buisleiding met uitzondering van de te lassen flenzen in het betreffende compartiment waren vanaf het reduceerventiel met tape afgedicht. Op de plek waar het slachtoffer zou gaan lassen bevonden zich op de betreffende leiding twee openingen, te weten tussen de leiding en de te lassen flens, alsmede een naastgelegen open aftakking van de leiding. Dit betekent dat via deze openingen argon in de ruimte stroomde waar het slachtoffer voorafgaand aan het onwel worden aan het werk was.

Voordat het slachtoffer kon beginnen met lassen moest hij de te lassen buisstukken nog inklemmen. Dit betreft waarschijnlijk het werk waar hij op het moment van onwel worden mee bezig was.

Met betrekking tot de eigenschappen van argongas geldt het volgende: argon is een edelgas dat niet of nauwelijks reageert met andere stoffen. Lucht met daarin zuurstof wordt door dit gas ongemerkt verdrongen. Het is zwaarder dan lucht, en bovendien reukloos en visueel niet waarneembaar. Bijkomend gevaar is dat het menselijk lichaam niet gealarmeerd wordt door een gebrek aan zuurstof in de lucht (maar alleen door een verhoogde concentratie koolstofdioxide in de lucht). Fysiek geeft het lichaam dus geen waarschuwingssignaal af dat het aan het stikken is. De verstikkende werking van argon is zodanig dat direct levensgevaar bij inademing al na relatief korte tijd ontstaat.

Om inzicht te krijgen in de invloed van argon op het zuurstofgehalte op de werkplek van het slachtoffer is een reconstructie verricht door bedrijf In het rapport wordt het volgende beschreven met betrekking tot het zuurstofverloop in de ademzones van het slachtoffer: ‘Circa 9 minuten nadat de argontoevoer is aangesloten begint in de ademzone van het slachtoffer de zuurstofconcentratie af te nemen. De concentratie loopt in de ademzone van het slachtoffer op de werkplek langzaam terug tot circa 15% na ongeveer 60 minuten. In de voorovergebogen houding waarin het slachtoffer gevonden is, rustend met zijn hoofd op één van zijn beide armen, loopt de zuurstofconcentratie gedurende 60 minuten terug naar circa 9,5%.’ Afhankelijk van de bewegingen die het slachtoffer heeft gemaakt in de ruimte, en van de vraag of het slachtoffer met zijn gezicht vlakbij de toestroom van argon heeft gezeten, is het mogelijk dat al sneller sprake is geweest van een lage zuurstofconcentratie.

Aan de hand van het onderzoek van bedrijf kan worden geconcludeerd dat op basis van de resultaten uit de reconstructie blijkt dat in de ademzone van het slachtoffer op de vindplaats, circa 25 minuten nadat het argon is aangesloten, een zuurstofconcentratie aanwezig was lager dan 17%. Op de werkplek van het slachtoffer is na circa 40 minuten een zuurstofconcentratie gemeten lager dan 17%. Na 40 minuten is in de ademzone op de vindplaats van het slachtoffer een zuurstofconcentratie lager dan 14% gemeten. In de voorovergebogen houding waarin het slachtoffer gevonden is, loopt de zuurstofconcentratie terug naar 9,5%.

Uit de tabel die rapporteur in zijn rapportage heeft opgenomen (p. 321) blijkt dat bij een zuurstofconcentratie lager dan 16% sprake kan zijn van verminderd waarnemings- en beoordelingsvermogen, dat bij een zuurstofconcentratie van rond de 12% bewusteloosheid zonder waarschuwing vooraf kan optreden, en dat een zuurstoftekort van 6-10% na 8 minuten 100% fataal is.

Uit het pathologisch onderzoek van prof. dr. B. Kubat en het radiologisch onderzoek van prof. dr. P.A.M. Hofman blijkt dat er tekenen van zuurstoftekort in de hersenen en het hart van het slachtoffer zijn gevonden die het overlijden van het slachtoffer zondermeer kunnen verklaren. Een andere doodsoorzaak is niet gevonden.

Bij het verhoor bij de rechter-commissaris van 11 november 2020 heeft prof. dr. deskundige 2 verklaard dat het uitsluiten van doodsoorzaken een valide methode is om te komen tot de meest waarschijnlijke doodsoorzaak. Deskundige 2 heeft geen enkele twijfel dat de doodsoorzaak van het slachtoffer een tekort aan zuurstof is geweest. Volgens prof dr. deskundige kunnen de afwijkingen goed worden verklaard door de verkregen informatie van inademing van argon en verdringing van zuurstof uit de ruimte waar het slachtoffer zich bevond.

Op grond van de hiervoor vermelde reconstructie en de daarbij geconstateerde lage zuurstofconcentraties op de plaats van het ongeval, de gegevens over de gevolgen van dergelijke lage zuurstofconcentraties, de door de deskundigen geconstateerde doodsoorzaak van zuurstoftekort en de uitsluiting van andere doodsoorzaken acht de rechtbank wettig en overtuigend bewezen dat de dood van het slachtoffer is veroorzaakt door een zuurstoftekort ontstaan door het gebruik van argon in de ruimte waar het slachtoffer werkzaam was.

De stelling van de verdediging dat niet valt uit te sluiten dat de dood van het slachtoffer kan zijn veroorzaakt door hartritmestoornissen, volgt de rechtbank niet. Uit het dossier is niet gebleken dat het slachtoffer een medische voorgeschiedenis had met betrekking tot hartritmestoornissen of andere hartproblemen. Ook overigens bevat het dossier onvoldoende aanwijzingen die de stelling van de verdediging onderbouwen of aannemelijk maken.

Er was sprake van verwijtbare aanmerkelijke onvoorzichtigheid van verweerder

Voor het aannemen van schuld als delictsbestanddeel in artikel 307 van het Wetboek van Strafrecht moet het gaan om een verwijtbare aanmerkelijke onvoorzichtigheid. De dader had anders moeten handelen (verwijtbaarheid) en anders kunnen handelen (vermijdbaarheid). Een en ander wordt bepaald door de manier waarop die schuld in de tenlastelegging nader is geconcretiseerd en is afhankelijk van het geheel van de gedragingen van verdachte, de aard en ernst daarvan en de overige omstandigheden van het geval. Overigens moeten de aard en de ernst van de gevolgen van het tenlastegelegde bij de beoordeling van de mate van schuld buiten beschouwing worden gelaten, hoe tragisch dat gevolg ook is. Wel dient vast komen te staan dat tussen de gemaakte fout en de dood/het letsel voldoende oorzakelijk verband (causaliteit) bestaat, terwijl tot slot voor culpoze strafbaarheid de voorzienbaarheid nog steeds als een voorwaarde geldt.

Ruimte met risico voor verstikking, bedwelming, vergiftiging, brand of explosie (VBVBE-ruimte)

Nu de rechtbank tot de conclusie komt dat het slachtoffer is overleden als gevolg van het argongas in de ruimte waar het slachtoffer zich bevond, is van belang of de verdachte ten aanzien van (de wijze van) het gebruik van argon in die ruimte een verwijt kan worden gemaakt. Bij beantwoording van die vraag is met name van belang of verdachte de ruimte waarin het slachtoffer werkzaam was, ten onrechte niet als VBVBE-ruimte heeft aangemerkt, zoals tenlastegelegd.

De term VBVBE-ruimte staat omschreven in artikel 3.5g van het Arbeidsomstandighedenbesluit. Hierin wordt bepaald dat indien kan worden vermoed dat de atmosfeer op een plaats of in een ruimte in zodanige mate stoffen bevat dat daardoor gevaar bestaat voor verstikking, bedwelming, vergiftiging, brand of explosie, de werknemer zich alleen mag bevinden op die plaats of in die ruimte indien uit onderzoek blijkt dat het gevaar niet aanwezig is. Een zodanige ruimte (of plaats) betreft afgekort een VBVBE-ruimte, oftewel besloten ruimte. Deze twee termen betekenen hetzelfde en worden naast elkaar gebruikt.

Een besloten ruimte moet volgens deskundige Kuitert niet te eng worden uitgelegd; het gaat om alle plaatsen met gevaar voor verstikking, bedwelming, vergiftiging, brand of explosie, ‘ruimten met risico verhogende omstandigheden’.

In de praktijk wordt de definitie van besloten ruimte vaak nauwer omschreven. Arbo-Informatieblad 5 "Veilig werken in besloten ruimte", een door deskundigen veel gebruikte private publicatie, beschrijft een besloten ruimte als een gesloten of deels open omgeving met een al dan niet vernauwde toegang, die niet ontworpen is voor het verblijf van personen, en waar activiteiten plaatsvinden die risico's met zich meebrengen op het gebied van veiligheid, gezondheid en welzijn.

De Stichting Arbouw, een organisatie opgericht door werkgevers- en werknemersorganisaties om de arbeidsomstandigheden in de bouwnijverheid te verbeteren, hanteert op haar website de volgende definitie: Een besloten ruimte is een moeilijk te betreden werkplek, ook voor hulpverleners, en is slecht te ventileren. Het is er krap, vaak donker en er zijn weinig vluchtmogelijkheden. Vaak is er onvoldoende zuurstof of er zijn gevaarlijke stoffen aanwezig die bij werkzaamheden zijn vrijgekomen. Voorbeelden van werkzaamheden die in deze ruimten worden uitgevoerd zijn onderhouds- en schoonmaakwerkzaamheden, reparaties en inspecties.

In paragraaf 7 van het Arbo en Milieu handboek van verdachte, "Werken in besloten ruimte" wordt een definitie gegeven van een besloten ruimte: een besloten ruimte is een ruimte die moeilijk te betreden is, daardoor niet snel is te verlaten en meestal onvoldoende ventilatie bezit.

Voor beantwoording van de vraag of het slachtoffer zich in een besloten ruimte bevond, zijn de volgende feitelijke constateringen van belang.

Het slachtoffer was werkzaam in een jacht in aanbouw, in een ruimte die door verdachte “sectie 2” werd genoemd. Sectie 2 bevond zich in de boeg (voorpunt) van het jacht. Het slachtoffer voerde werkzaamheden uit in een compartiment onder het vloerniveau van deze sectie, in een kleine ruimte van circa 2,23 m3. Dit compartiment was aan alle kanten omsloten. Alleen de bovenkant was open. Het slachtoffer heeft zich door één van de openingen aan de bovenkant, met een afmeting van 47x50 cm, moeten laten zakken om onder in het compartiment aan het werk te gaan. Het slachtoffer moest zijn werkzaamheden in de naastgelegen ruimte, half liggend op zijn buik uitvoeren, door met een deel van zijn lichaam door het gat in een tussenwand te gaan. Getuige getuige 1 verwoordt het aldus: het slachtoffer zat in de kiel van het schip, dat als het ware een waterdichte kuip was.

De hiervoor genoemde eigenschappen van een VBVBE-ruimte zijn naar het oordeel van de rechtbank zonder meer van toepassing op het compartiment waar het slachtoffer werkzaam was en is aangetroffen. De ruimte was krap, moeilijk toegankelijk, gelegen onder vloerniveau, er was geen goede ventilatie en het was geen ruimte ontworpen voor verblijf van personen. De ruimte bevond zich op bijna het laagste punt in de boeg van het schip. Bij het gebruik van argon, dat naar de bodem zakt en zuurstof verdringt, kwam er geen verse lucht in de beperkte ruimte, waardoor gevaar voor verstikking en/of bedwelming aanwezig was.

De verdediging heeft aangevoerd dat zij het compartiment waar het slachtoffer werkzaam was niet als aparte ruimte ziet, maar dat deze ruimte onderdeel uitmaakte van sectie 2 en de bij deze sectie behorende ventilatiemogelijkheden. Ter onderbouwing van dit standpunt heeft de verdediging een deskundig advies van het bedrijf adviesbureau overgelegd, waarin is geconcludeerd dat sectie 2 niet als besloten ruimte hoeft te worden aangemerkt.

De rechtbank volgt dit standpunt niet. Of sectie 2 een besloten ruimte betreft is niet relevant, nu het compartiment waar het slachtoffer op het moment van het ongeval werkzaam was, als een op zichzelf staande ruimte moet worden gezien. Dit betrof immers een aparte ruimte onder het vloerniveau van sectie 2.

Gelet op het voorgaande komt de rechtbank tot de conclusie dat de verdachte de ruimte waar het slachtoffer de werkzaamheden met argon heeft verricht ten onrechte niet heeft gekwalificeerd als een VBVBE-ruimte.

De risico’s van argon in een besloten ruimte en de te nemen veiligheidsmaatregelen zijn onvoldoende onderkend en genomen.

Werken met gevaarlijke gassen, zoals argon, in VBVBE-ruimten, brengt grote risico’s met zich. Om die reden is er specifieke regelgeving over werken in dergelijke ruimten, waarbij het eerder genoemde artikel 3.5g van het Arbobesluit centraal staat. Ook bij verdachte golden specifieke regels voor het werken in VBVBE-ruimten, die bij haar worden aangeduid met de term besloten ruimten. In Hoofdstuk 7 van het Arbo en Milieu Handboek van verdachte is onder meer bepaald dat het zuurstofgehalte moet worden gemeten voorafgaand aan en tijdens de werkzaamheden, dat er iemand aanwezig dient te zijn tijdens de werkzaamheden en dat de besloten ruimte tijdens het lassen kunstmatig dient te worden geventileerd. Verdachte heeft – zoals de rechtbank oordeelt: ten onrechte - niet aangenomen dat sprake was van een besloten ruimte Verdachte heeft dientengevolge ook niet de daarbij horende risico’s met betrekking tot die ruimte onderkend noch extra veiligheidsmaatregelen getroffen om die risico’s te ondervangen. Verdachte hoorde voorafgaand aan de werkzaamheden te onderzoeken of er gevaar was voor verstikking of bedwelming, zorg te dragen voor goede persoonlijke bescherming, voor juiste ventilatie tijdens de werkzaamheden in de besloten ruimte en voor permanente observatie. Geen van deze maatregelen is getroffen. Uit de verklaringen van naam 1 en naam 2 blijkt dat het slachtoffer op het moment dat hij werd gevonden geen meter of andere apparatuur om gevaarlijke gassen of zuurstoftekort op te sporen bij zich droeg. Er was weliswaar ventilatie aanwezig in de bedrijfshal, maar niet in het compartiment waar het slachtoffer aan het werk was. Ook was er niemand aanwezig die het slachtoffer permanent observeerde op het moment dat hij in de besloten ruimte aan het werk was met argon. De rechtbank concludeert dat niet afdoende werd toegezien op de naleving van voorschriften gericht op het voorkomen en/of beperken van de hiervoor genoemde risico’s en het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen.

Gelet op de risico’s van het werken met argon in een besloten ruimte lag en ligt het op de weg van verdachte om deze risico’s met regelmaat en nadruk onder de aandacht van de werknemers te brengen. Meer in het algemeen stelt de rechtbank vast dat werknemers niet of onvoldoende op de hoogte waren hoe je een besloten ruimte kunt herkennen. In de werkinstructies van verdachte staat nergens het woord ‘argon’ genoemd. De relatie tussen het werken in een besloten ruimte en de eigenschappen van argon werd en wordt niet benoemd in de Risico Inventarisatie en Evaluaties. Uit de verklaringen van getuigen komt naar voren dat binnen het bedrijf ook bij zogenaamde ‘toolboxen’ geen specifieke aandacht aan dat onderwerp is besteed.

Uit de verklaringen in het dossier kan worden afgeleid dat er beschermingsmiddelen zoals een gasalert, gasdetectiemeter en/of zuurstofmeter beschikbaar waren, maar dat deze beschermingsmiddelen ten tijde hier in geding niet altijd makkelijk te verkrijgen waren. Daarnaast vond er geen enkele controle plaats op het gebruik van de beschermingsmiddelen. Het waarborgen van de veiligheid werd primair als de verantwoordelijkheid van de individuele werknemer gezien.

De rechtbank acht wettig en overtuigend bewezen dat verdachte het slachtoffer onvoldoende doeltreffend heeft ingelicht over het werken met argon en de daaraan verbonden risico’s, met name in besloten ruimten, en onvoldoende maatregelen heeft genomen om deze risico’s bij het werken met argon, met name de verdrijving van zuurstof en verstikking bij gebruik van genoemd gas in een VBVBE-ruimte, te voorkomen of te beperken.

Voorzienbaarheid overlijden slachtoffer

De verdediging heeft aangevoerd dat voor verdachte, als wordt aangenomen dat argon de doodsoorzaak is geweest, niet was te voorzien dat de dood van het slachtoffer door een vermeende fout van het slachtoffer kon leiden tot het intreden van de dood van het slachtoffer.

De rechtbank overweegt het volgende.

In artikel 3, eerste lid, van de Arbeidsomstandighedenwet is verankerd dat werknemers recht hebben op een veilige en gezonde werkplek. De verantwoordelijkheid voor een zodanige werkplek ligt primair bij de werkgever. Daartoe rust op de werkgever de verplichting een deugdelijk arbobeleid, gericht op de bescherming van de veiligheid en de gezondheid van werknemers, te voeren. Die zorgplicht houdt mede in dat de werkgever zijn werknemers moet beschermen tegen eigen fouten of onvoorzichtigheden. Voor de onderhavige zaak brengt dit met zich dat de omstandigheid dat het slachtoffer de werkzaamheden heeft verricht met een hogere debietsnelheid van argon dan gebruikelijk verdachte niet disculpeert van de op haar rustende zorgplicht. Gelet op hetgeen hiervoor reeds overwogen is verdachte tekortgeschoten bij het identificeren van de risico’s van werken in het betreffende compartiment, het treffen van maatregelen ter voorkoming van die risico‘s, alsmede een adequaat en voortdurend toezicht op alle onderdelen van een risicovolle werksituatie als thans aan de orde.

In het licht van de Arbeidsomstandighedenwet is het naar het oordeel van de rechtbank niet toelaatbaar dat de verantwoordelijkheid voor het veilig uitvoeren van de werkzaamheden volledig afhankelijk is gemaakt van de oplettendheid, de voorzichtigheid of de wil van de individuele werknemer, in casu het slachtoffer. Tegen die achtergrond bezien acht de rechtbank het in de gegeven omstandigheden voorzienbaar dat het slachtoffer als gevolg van het werken met argon in een VBVBE-/besloten ruimte zou komen te overlijden.

Het handelen van het slachtoffer heft de toerekenbaarheid aan en de verantwoordelijkheid van verdachte voor het voorkomen van het ongeval en de gevolgen daarvan voor het slachtoffer niet op.

Toerekening aan verdachte (een rechtspersoon)

Een rechtspersoon kan worden aangemerkt als dader van een strafbaar feit indien de desbetreffende gedraging redelijkerwijs aan die rechtspersoon kan worden toegerekend. Die toerekening is afhankelijk van de concrete omstandigheden van het geval, waartoe mede behoort de aard van de verboden gedraging. Een belangrijk oriëntatiepunt bij de toerekening is of de gedraging heeft plaatsgevonden dan wel is verricht in de sfeer van de rechtspersoon. Een dergelijke gedraging kan in beginsel worden toegerekend aan de rechtspersoon.

De rechtbank overweegt dat het slachtoffer werkzaam was ten behoeve van de rechtspersoon, dat zijn werkzaamheden aan het schip in aanbouw pasten binnen de normale bedrijfsvoering van verdachte en dat die werkzaamheden verdachte tevens dienstig zijn geweest. Verdachte heeft het handelen van het slachtoffer aanvaard door onvoldoende maatregelen te treffen en onvoldoende in haar zorgplichten te voorzien, terwijl het in haar macht lag om dit wel te doen. De rechtbank is dan ook van oordeel dat het ontstaan van het ongeval en de gevolgen daarvan voor het slachtoffer aan verdachte kunnen worden toegerekend.

Conclusie t.a.v. feit 1

Gelet op het voorgaande, acht de rechtbank wettig en overtuigend bewezen dat het aan de schuld van verdachte is te wijten dat het slachtoffer ten gevolge van zuurstoftekort in de besloten ruimte is overleden. De rechtbank duidt het nalaten van verdachte als zeer onvoorzichtig, onachtzaam en nalatig handelen.

De rechtbank zal verdachte partieel vrijspreken van het onder 1, vijfde gedachtestreepje, ten laste gelegde. Uit het dossier blijkt dat er geen specifieke noodhulpprocedure voor een VBVBE-ruimte was. De rechtbank acht echter niet bewezen dat als gevolg daarvan er geen adequate noodhulp is geboden aan het slachtoffer. Dit volgt niet uit het dossier.

Feit 2

Verdachte is onderworpen aan de veiligheidsregels zoals die onder meer voortvloeien uit de Arbeidsomstandighedenwet hierna: Arbowet en het Arbeidsomstandighedenbesluit hierna: Arbobesluit.

De rechtbank stelt vast dat de plaats van het ongeval een arbeidsplaats was als bedoeld in artikel 1, derde lid, onder g, van de Arbowet en dat het slachtoffer als werknemer voor verdachte werkzaam was, zodat sprake was van een werkgever en een werknemer in de zin van artikel 1, eerste lid, onder a en b, van de Arbowet.

In de Arbowet is verankerd dat werknemers recht hebben op een veilige en gezonde werkplek. De verantwoordelijkheid voor een zodanige werkplek ligt primair bij de werkgever. Daartoe rust op de werkgever de verplichting een deugdelijk arbobeleid, gericht op de bescherming van de veiligheid en de gezondheid van werknemers, te voeren. Die zorgplicht houdt mede in dat de werkgever zijn werknemers moet beschermen tegen eigen fouten of onvoorzichtigheden.

Ten aanzien van de concreet in de tenlastelegging genoemde veiligheidsvoorschriften die verdachte zou hebben overtreden, overweegt de rechtbank het volgende.

- artikel 5, eerste lid van de Arbowet eerste gedachtestreepje bij feit 2.

Artikel 5, eerste lid van de Arbowet bepaalt onder meer dat de werkgever bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid in een inventarisatie en evaluatie schriftelijk vastlegt welke risico’s de arbeid voor de werknemers met zich brengt. Deze risico-inventarisatie en -evaluatie (hierna RI&E) bevat tevens een beschrijving van de gevaren en de risico-beperkende maatregelen en de risico’s voor bijzondere categorieën van werknemers.

Uit de inhoud van de bewijsmiddelen en uit de behandeling ter terechtzitting blijkt dat in de RI&E van verdachte van 23 november 2012 diverse werkplekken binnen de onderneming van verdachte zijn geïnventariseerd en beoordeeld, maar dat de werkomgeving op de in aanbouw zijnde jachten en de risico’s van de afzonderlijke situaties op deze jachten bij deze inventarisatie niet zijn meegenomen. Een inventarisatie stond op de planning maar is nooit gerealiseerd. Ook worden nergens in de RI&E de risico’s met betrekking tot het gebruik van argon bij de arbeid benoemd. Bij de risico’s van gassen worden de risico’s van specifiek argon niet benoemd. Ook tijdens de toolboxmeetings vanaf 2010 is er geen speciale aandacht besteed aan de gevaren van het werken met argon. Daarmee is verdachte nalatig geweest en heeft zij niet voldaan aan de in artikel 5, eerste lid van de Arbowet genoemde zorgplicht.

- artikelen 8 eerste en vierde lid van de Arbowet tweede en derde gedachtestreepje bij feit 2.

De rechtbank heeft hiervoor reeds overwogen dat verdachte het slachtoffer onvoldoende doeltreffend heeft ingelicht over het werken met argon en de daaraan verbonden risico’s, met name in besloten ruimte, en onvoldoende maatregelen heeft genomen om deze risico’s bij het werken met argon, met name de verdrijving van zuurstof en verstikking bij gebruik van genoemd gas in een VBVBE-ruimte, te voorkomen of te beperken.

De rechtbank heeft hiervoor ook al overwogen dat niet afdoende is toegezien op de naleving van instructies en voorschriften gericht op het voorkomen en/of beperken van de hiervoor genoemde risico’s en het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen.

Uit het dossier kan worden afgeleid dat er binnen het bedrijf beschermingsmiddelen zoals een gasalert, gasdetectiemeter en/of zuurstofmeters beschikbaar waren. Bij het aantreffen van het slachtoffer droeg hij geen meter of andere apparatuur om gevaarlijke gassen of zuurstoftekort op te sporen. Getuige 2 heeft verklaard dat hij zijn gasalert vaak aan het slachtoffer leende als hij aanwezig was, omdat het slachtoffer niet graag naar het kantoor van de veiligheidsadviseur ging om daar een gasalert te halen. Op de dag van het overlijden van het slachtoffer was getuige 2 niet aanwezig op het bedrijf. Getuige 2 heeft verder verklaard dat hij in eerste instantie heeft geprobeerd het slachtoffer te dwingen een gasalert te gebruiken, maar uiteindelijk heeft hij hem de vrijheid gegeven om zelf te kiezen of hij een gasalert wilde gebruiken. Hij zag in de situatie van het ongeval geen directe aanleiding een gasalert te gebruiken.

Uit de verklaringen van getuige 3 en getuige 2 blijkt ook dat de genoemde beschermingsmiddelen ten tijde van het ongeval niet altijd even makkelijk te verkrijgen waren en dat de daarvoor verantwoordelijke veiligheidsadviseur, naam 3, regelmatig lastig bereikbaar was.

Uit het vorenstaande concludeert de rechtbank dat het gebruik van beschermingsmiddelen tijdens de werkzaamheden mogelijk was, maar dat het gebruik niet door de werkgever werd verplicht en het gebruik van de beschermingsmiddelen ook niet werd gepropageerd en/of gestimuleerd door de werkgever en/of de leiding. Het enkel beschikbaar stellen van de beschermingsmiddelen acht de rechtbank in dit kader onvoldoende.

Verdachte had hierin zelf verantwoordelijkheid moeten nemen in plaats van – zoals verdachte het zelf ook heeft geschetst – het neerleggen van de verantwoordelijkheid voor het veilig werken bij de individuele werknemer. Verdachte is tekort geschoten in haar verantwoordelijkheid als werkgever om een veilige werkplek voor haar werknemers te creëren.

Op grond van de inhoud van de bewijsmiddelen acht de rechtbank wettig en overtuigend bewezen dat verdachte de veiligheidsvoorschriften genoemd in artikel 8 eerste en vierde lid van de Arbeidsomstandighedenwet heeft overtreden.

- artikel 3.5g, eerste lid van het Arbobesluit vierde gedachtestreepje bij feit 2.

Artikel 3.5g, eerste lid van het Arbobesluit bepaalt onder meer dat indien kan worden vermoed dat de atmosfeer op een plaats of in een ruimte in zodanige mate stoffen bevat dat daardoor gevaar bestaat voor verstikking, bedwelming of vergiftiging, de werknemer zich alleen op die plaats of in die ruimte mag bevinden indien uit onderzoek blijkt dat het gevaar niet aanwezig is.

De rechtbank heeft hiervoor al vastgesteld dat de ruimte waar het slachtoffer op 6 april 2017 is aangetroffen een VBVBE-ruimte betreft, waar extra veiligheidsmaatregelen nodig zijn om onder meer het risico van verstikking of bedwelming te voorkomen.

Bij de voorbereidingswerkzaamheden voor het lassen is door het slachtoffer argon gebruikt. Uit de bewijsmiddelen is gebleken dat er door of namens verdachte op geen enkele wijze vooraf of tijdens de werkzaamheden van het slachtoffer onderzoek is gedaan naar de atmosfeer in voornoemde VBVBE-ruimte. Door dit nalaten is niet gecontroleerd of er gevaar voor verstikking of bedwelming aanwezig was, terwijl dit wel op de weg van verdachte had gelegen, nu er door het slachtoffer gewerkt werd met het gevaarlijke argon in een VBVBE-ruimte.

- artikel 4.1c, eerste lid onder e van het Arbobesluit vijfde gedachtestreepje bij feit 2.

Artikel 4.1c, eerste lid onder e van het Arbobesluit bepaalt onder meer dat in alle gevallen waarin arbeid wordt verricht waarbij werknemers worden of kunnen worden blootgesteld aan gevaarlijke stoffen, de blootstelling van de werknemers aan deze gevaarlijke stoffen wordt voorkomen door de mate en de duur van de blootstelling te minimaliseren.

Uit de bewijsmiddelen blijkt, zoals hiervoor ook al is overwogen, dat het slachtoffer tijdens zijn werkzaamheden is blootgesteld aan argon, welk gas kan worden gekwalificeerd als een ‘gevaarlijke stof’. Verdachte heeft niet geregeld dat de blootstelling aan dit argon door het slachtoffer werd voorkomen, door de mate en/of de duur van de blootstelling aan het argon te minimaliseren. Het slachtoffer droeg ten tijde van het ongeval geen zuurstofmasker en hij had ook geen gasalert bij zich. Op het dragen van deze beschermingsmiddelen was ook geen toezicht. Ook heeft verdachte er niet voor gezorgd dat tijdens de werkzaamheden de toevoer van argon werd begrensd, waardoor het mogelijk was dat ten tijde van het ongeval meer argon werd aangevoerd dan doorgaans gebruikelijk was bij de door het slachtoffer uitgevoerde werkzaamheden.

Op grond van de inhoud van de bewijsmiddelen acht de rechtbank wettig en overtuigend bewezen dat verdachte niet heeft voldaan aan het gestelde in artikel 4.1c, eerste lid onder e van het Arbobesluit.

Opzet

Blijkens het voorgaande heeft verdachte op een aantal punten niet voldaan aan haar zorgplicht die volgt uit de in de tenlastelegging genoemde regelgeving. De vraag is of zij dit met opzet heeft gedaan. Met andere woorden, heeft verdachte haar gedragingen, in dit geval het nalaten bepaalde maatregelen te treffen, die van belang waren bij het gebruik van argon in een VBVBE-ruimte, opzettelijk verricht.

De rechtbank stelt voorop dat het opzet niet gericht hoeft te zijn op het niet naleven van een wettelijke verplichting. Het opzet hoeft alleen gericht te zijn geweest op de gedraging zelf, in dit geval een nalaten. Verdachte wordt bekend geacht met de op haar rustende verplichting tot het naleven van de op haar rustende zorgplichten uit hoofde van de Arbowet en het Arbobesluit.

In deze zaak ligt in het nalaten van verdachte de benodigde maatregelen te treffen en zodoende de op haar rustende zorgplicht na te leven, het opzet op de gedraging besloten en wist verdachte of moest verdachte redelijkerwijs weten dat als gevolg van dat nalaten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van een of meer werknemers kon ontstaan of te verwachten was. Het levensgevaar voor werknemers heeft zich verwezenlijkt door de bedwelming van het slachtoffer. Dat deze omstandigheden aan verdachte als rechtspersoon toegerekend kunnen worden, volgt uit hetgeen hierover bij feit 1 is overwogen.

De rechtbank is van oordeel dat verdachte het onder 2 ten laste gelegde feit opzettelijk heeft begaan.

Bewezenverklaring

dood door schuld begaan door rechtspersoon.
overtreding van art. 32 Arbeidsomstandighedenwet, opzettelijk begaan door een rechtspersoon.

Uit het onderzoek is gebleken dat verdachte heeft verzuimd ervoor zorg te dragen dat de arbeidsomstandigheden aan de in acht te nemen veiligheidsnormen voldeden en aldus dat haar werknemers in een veilige omgeving en op een veilige manier hun werk konden verrichten. De werknemers waren vooraf onvoldoende op de hoogte gesteld van de gevaren die kleefden aan de uitvoering van hun werkzaamheden en evenmin had verdachte voor voldoende toezicht gezorgd om toe te zien op de naleving van de in acht te nemen veiligheidsnormen. Hiermee is verdachte ernstig tekort geschoten in haar zorgplicht jegens haar werknemers in het algemeen en het slachtoffer in het bijzonder. Het is deze nalatigheid die ertoe heeft geleid dat het bewezen verklaarde bedrijfsongeval heeft kunnen plaatsvinden, een ongeval als gevolg waarvan het slachtoffer is overleden. Hoewel de rechtbank aanneemt dat sedert het ongeval als gevolg waarvan de heer slachtoffer is overleden, de nodige verbeteringen en veranderingen met betrekking tot de arbeidsomstandigheden zijn doorgevoerd, stelt zij ook het volgende vast. Verdachte handelt, desgevraagd ter terechtzitting, met betrekking tot het betreffende compartiment alsof het een besloten ruimte is, niet omdat zij dat standpunt inmiddels is toegedaan, maar enkel vanwege de door de Inspectie SZW opgelegde verplichting om zo te handelen. De rechtbank kan zich niet aan de indruk onttrekken dat het ongeval en de omstandigheden waaronder het heeft plaatsgevonden verdachte niet ertoe heeft gebracht om ruimer dan voorheen onveilige werksituaties te willen identificeren en als zodanig aan te merken en vanuit een intrinsieke motivatie de veiligheid en gezondheid van haar werknemers op dit onderdeel op de eerste plaats te stellen.

Strafoplegging

Geldboete van € 125.000,- waarvan € 25.000,- voorwaardelijk met een proeftijd van 3 jaren.

De rechtbank stelt als bijzondere voorwaarden dat de veroordeelde de Risico Inventarisatie & Evaluatie van het bedrijf zal aanpassen, waarin het herkennen van besloten ruimten in ruime zin nadrukkelijk naar voren komt met nadrukkelijke verwijzing naar het risico van zuurstofverdringing door argon, met daarbij de behorende maatregelen zoals toezicht en controle, mangat wacht, afzuiging en ventilatie en dat de veroordeelde de werkinstructies van veroordeelde zal aanpassen, waarin de aangepaste Risico Inventarisatie & Evaluatie naar voren komt.

Veroordeelde dient binnen drie maanden na het onherroepelijk worden van het vonnis bewijs van deze aanpassingen te overleggen aan het openbaar ministerie.

Lees hier de volledige uitspraak.