Rechtbank Oost-Brabant 6 november 2018, ECLI:NL:RBOBR:2018:5435

Verdachte heeft zich schuldig gemaakt aan het opzettelijk overtreden van artikel 5 lid 1 Brzo 2015. Verdachte heeft in de onderhavige zaak niet alle maatregelen getroffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen voor de menselijke gezondheid en het milieu te beperken. Als gevolg van de oplopende druk en het (gedeeltelijk) open staan van de bleedafsluiters en het stand-by nemen van de compressor vanaf de perszijde is waterstof ontsnapt, waardoor een explosie en een brand is ontstaan, waarbij een leiding(straat) werd aangestraald waardoor de brand had kunnen escaleren.

Daarnaast heeft verdachte zich daarnaast schuldig gemaakt aan het opzettelijk niet zo spoedig mogelijk melden en het niet volledig melden van een ongewoon voorval als bedoeld in artikel 17.1 van de Wet milieubeheer bij het bevoegde gezag.

Verdachte is een grote onderneming die onderdeel uitmaakt van een internationaal concern. Door de aard van de werkzaamheden behoort verdachte tot de zwaarste categorie risicobedrijven waarbij altijd een dreigend gevaar bestaat voor zware ongevallen. Relatief kleine fouten kunnen enorme gevolgen hebben voor mens en milieu.

Het standpunt van de verdediging

De verdediging stelt zich ten aanzien van feit 1 op het standpunt dat voor zover de ten laste gelegde feitelijkheden bewezen kunnen worden, zij niet allemaal zelfstandig een overtreding van artikel 5 Brzo opleveren. Waar het betreft de elementen: het niet verwerken van de verandering van de bleedleiding in de werkinstructies (door de verdediging als element “d” benoemd) en het element: het onvoldoende over die verandering voorlichting geven (door de verdediging als element “e” benoemd) wordt opgemerkt dat [verdachte] deze tekortkomingen erkent maar betwijfelt of deze feitelijkheden naast elkaar enige zelfstandige betekenis hebben. Ten aanzien van alle feitelijkheden geldt bovendien dat van opzet geen sprake is.

Met betrekking tot feit 2 is de melding niet op juiste wijze gedaan door een vergissing. Van enige intentie tot verzwijgen – en hiermee van enige vorm van (voorwaardelijk) opzet – was geen sprake.

Het oordeel van de rechtbank

Feit 1 en 2

In mei 2015 is een significante verandering in de bleed-afsluiters gerealiseerd. Deze wijziging was niet verwerkt en opgenomen in de werkinstructie. Tevens waren er 2 verschillende versies van de werkinstructie in omloop. Ook was er geen PSSR uitgevoerd na deze verandering en zijn de operators onvoldoende voorgelicht over deze verandering. Op 14 april 2016 hebben de twee operators voorafgaand aan het incident de bleedafsluiters niet gecontroleerd, de werkinstructie niet gevolgd en in strijd met de werkinstructie gehandeld door de compressor stand-by te nemen vanaf de perszijde in plaats vanaf de zuigzijde. Dit terwijl de bleedafsluiters gedeeltelijk open stonden in verbinding met de buitenlucht, waardoor er ongeveer 6 kg waterstof is ontsnapt, die direct is geëxplodeerd en in brand is gevlogen.

De rechtbank is van oordeel dat de omstandigheid dat de bleedafsluiters in de bleedleiding niet als Lock Out Tag Out (LOTO) geschikt waren op zich zelf bezien niet als mede redengevend voor het strafrechtelijk verwijt (het onvoldoende maatregelen nemen ter voorkoming van zware ongevallen) kan worden aangemerkt. De rechtbank overweegt als volgt.

Bij het onderzoek ter zitting is verklaard dat de betreffende bleedafsluiters als zodanig niet LOTO geschikt waren, maar dat ze wel voldeden aan de daaraan bij de vergunningverlening voor het oprichten van de inrichting gestelde eisen, en er overigens geen pasklare LOTO bleedafsluiters in de markt verkrijgbaar zijn. Dit zou kunnen leiden tot een bewezenverklaring in zoverre van een partieel niet strafbaar feit.

Verder is ter zitting verklaard dat de betreffende bleedafsluiters bovendien waren voorzien van gesloten kabels en tags, ten teken dat extra voorzichtigheid geboden is bij het bedienen daarvan. Dit maakt dat de rechtbank, het geheel beziend, niet tot de conclusie kan komen dat LOTO-geschiktheid van de bleedafsluiters als significant beter alternatief voor het werken met gesloten kabels en tags het incident hadden kunnen voorkomen. Hierbij heeft de rechtbank mede in aanmerking genomen dat vaststaat dat de afsluiters in de verkeerde volgorde zijn dicht gezet.

Ook acht de rechtbank niet bewezen dat de omstandigheid dat de werkzaamheden niet werden uitgevoerd door twee ervaren operators van wezenlijk belang was voor het voorkomen van het incident, en strafrechtelijk verwijtbaar, aangezien dit volgens de procedures niet was voorgeschreven, en de werkzaamheden wel zijn uitgevoerd door twee operators, zoals voorgeschreven.

De rechtbank zal verdachte daarom vrijspreken van deze twee onderdelen van de tenlastelegging.

De bewezenverklaarde gedragingen zijn verricht in de sfeer van verdachte, in het kader van haar productieproces. De rechtbank is daarom van oordeel dat de door de natuurlijke personen verrichte handelingen, dan wel de handelingen die hadden moeten worden verricht, toegerekend kunnen worden aan de rechtspersoon verdachte.

De rechtbank is van oordeel dat bij verdachte voorwaardelijk opzet kan worden bewezen op het ontstaan van de situatie. Daarvoor is van belang dat verdachte een Brzo-bedrijf is. Voor verdachte gelden de hoogst mogelijke veiligheidsnormen. Alleen al uit hoofde van het Brzo heeft verdachte een bijzondere zorgplicht. Er wordt gewerkt met gevaarlijke stoffen. Onder die omstandigheden mag van verdachte worden verwacht dat zij er alles aan doet om onveilige dan wel gevaarlijke situaties te voorkomen.

Door bovenstaande handelwijze, waaronder het niet opnemen van de wijzigingen aan de bleedleidingen in de werkinstructie, heeft verdachte niet tijdig actie ondernomen en voldoende maatregelen getroffen om het zware ongeval te voorkomen. De rechtbank acht daarom bewezen dat verdachte bewust de aanmerkelijke kans heeft aanvaard dat de door haar genomen maatregelen onvoldoende zouden zijn om het onderhavige voorval te voorkomen. De rechtbank acht feit 1 daarom wettig en overtuigend bewezen.

De melding van het ongewoon voorval aan het bevoegd gezag is pas twee uur later gedaan. Daarbij werd slechts gemeld dat er sprake was van een waterstofemissie. De explosie en de brand bij de bleedleiding als gevolg van die waterstofemissie werden niet gemeld. De melding is aldus niet alleen te laat maar ook op essentiële punten onvolledig gedaan. Verder is ter zitting toegelicht dat bij ongewone ongevallen, zoals ook in dit geval, een checklist wordt afgewerkt welke tijdens het handelen voortdurend wordt bezien en bijgewerkt, en dat is vastgesteld dat het waarschuwen van het bevoegd gezag niet was afgevinkt ten teken dat dit was gebeurd. Dit tezamen bezien leidt de rechtbank tot de conclusie dat sprake is van vol opzet. Dat de mededeling wel al eerder aan de brandweer werd gedaan maakt dit niet anders. De rechtbank acht feit 2 wettig en overtuigend bewezen.

Strafoplegging

Geldboete van EUR 100.000,-- waarvan EUR 30.000,-- voorwaardelijk met een proeftijd van 2 jaren.

De hoogte van een op te leggen boete dient daaraan te worden gerelateerd. Tevens dient daarmee zowel naar verdachte als naar soortgelijke ondernemingen een signaal te worden gegeven om zware ongevallen in de toekomst te voorkomen.

De rechtbank weegt bij de strafoplegging in het voordeel van verdachte mee dat de materiële schade als gevolg van de waterstofemissie en explosie op 14 april 2018 uiteindelijk beperkt zijn gebleven en dat geen persoonlijke schade of schade aan het milieu is opgetreden.

Verdachte heeft inmiddels de nodige maatregelen getroffen in samenwerking met het bevoegd gezag om herhaling van een dergelijk voorval te voorkomen, waaronder aanpassing van de werkinstructie en het geven van meer voorlichting aan operators. Zij voert nu een meer pro-actief veiligheidsbeleid.

Lees hier de volledige uitspraak.