Rechtbank Oost-Brabant 22 september 2020, ECLI:NL:RBOBR:2020:5165

Verdachte heeft als werkgever handelingen verricht en/of nagelaten in strijd met het bepaalde bij of krachtens de Arbeidsomstandighedenwet. Als gevolg daarvan is een werknemer van verdachte bij het uitvoeren van de werkzaamheden overleden. Het beroep op eendaadse samenloop wordt verworpen. De rechtbank veroordeelt verdachte tot een geldboete van € 100.000.

Achtergrond

Mevrouw slachtoffer was sinds lange tijd werkzaam bij verdachte, waar zij laatstelijk werkzaamheden verrichtte die bestonden uit het bedienen van verschillende machines behorend tot de productielijn Midline 5 (hierna: de productielijn). Met deze productielijn werden dozen gefabriceerd. Het laatste deel van de productielijn bestond uit een zogenoemde square unit, waarop platte, ongevouwen dozen via een rollenbaan werden aangevoerd richting het volgende onderdeel van de lijn, te weten de stapelaar/lift, die de dozen op pallets stapelde. Langs de productielijn staan verschillende bedieningspanelen die ieder een gedeelte van de productielijn bedienen. Bij de square unit stond een paneel waarmee de rollenbaan van de square unit werd bediend. Bij de stapelaar/lift stond een bedieningspaneel voor de bediening van dit gedeelte van de productielijn.

Op 8 november 2017 trad er een storing in de productielijn op, omdat er bij de square unit op de rollenbaan vlak voor de stapelaar/lift dozen scheef lagen. Het slachtoffer wilde de storing opheffen en heeft de rollenbaan stil gelegd via het bedieningspaneel bij de square unit. Daarna heeft zij de rollenbaan betreden en de dozen recht gelegd. Nadat zij dit gedaan had is zij richting de stapelaar/lift gelopen om hier een tussenlegvel vanaf te pakken. De stapelaar/lift was echter op dat moment niet stil gelegd, dan wel uitgeschakeld. Vervolgens is de stapelaar/lift in beweging gekomen terwijl het slachtoffer daar met haar hoofd en een deel van haar bovenlichaam boven hing. Het slachtoffer werd door de lift mee omhoog getild en zij is vervolgens met haar hoofd bekneld geraakt tussen de lift en de bovenliggende dwarsbalk. Hierbij heeft zij letsel bekomen ten gevolge waarvan zij is overleden.

Feit 1

Verdachte blijkt dat dit in de praktijk ook met regelmaat gebeurde. Er was dus sprake van een inherent gevaarlijke situatie die voor verdachte kenbaar was. Ook staat in de productiehal een nieuwere soortgelijke machine van hetzelfde merk die wel over een dergelijke inloopbeveiliging beschikt. Verder was het beknellingsgevaar ter plaatse zichtbaar, zo blijkt uit de waarneming ter plaatse van verbalisanten verbalisant 1 en verbalisant 2. Tot slot heeft de heer persoon, service technieker van de leverancier van de machine, in 2015 in diens inspectierapport een waarschuwing opgenomen waarbij verdachte erop wordt gewezen dat met het indrukken van de gele drukknop op het bedieningspaneel bij de square unit, niet de stapelaar/lift wordt stil gelegd maar alleen de rollenbaan.

Dit alles maakt dat verdachte wist of had moeten weten dat er een risico op beknelling bestond op de plaats van de productielijn waar het ongeval heeft plaatsgevonden. Desondanks was dat risico niet onderkend in een RI&E, hetgeen tot de nadrukkelijke verantwoordelijkheid behoorde van verdachte.

Artikel 8, vierde lid, van de Arbeidsomstandighedenwet legt aan de werkgever de verplichting op toe te zien op de naleving van de instructies en voorschriften gericht op het voorkomen of beperken van de aan de te verrichten werkzaamheden verbonden risico’s.

Uit de inhoud van de bewijsmiddelen blijkt dat in de gebruiksaanwijzing van de machine is opgenomen dat het verboden is de rollenbaan te betreden. Uit de verklaringen van een aantal productiemedewerkers van verdachte volgt dat de rollenbaan door hen met juist wel werd betreden, namelijk indien zich een storing voordeed in het productieproces, en dat deze werkwijze in die situatie gebruikelijk was. Uit diezelfde verklaringen volgt verder dat de instructies die aan hen gegeven waren met betrekking tot het beklimmen van de rollenbaan, niet door de werknemers werden nageleefd en dat daartegen ook niet werd opgetreden. Leidinggevenden van deze medewerkers wisten daarvan en stonden het toe.

Hieruit volgt dat verdachte er niet op toezag dat de werknemers zich hielden aan de voorschriften in de gebruiksaanwijzing van de machine. Sterker nog, er gold een beleid dat in strijd was met hetgeen in de gebruiksaanwijzing stond: er waren instructies of voorschriften die bepaalden dat in geval van een storing de rollenbaan beklommen moest worden. En ten slotte zag verdachte er niet op toe dat zelfs die instructies, hoewel in strijd met de gebruiksaanwijzing, werden nageleefd.

Op grond van het bovenstaande acht de rechtbank hetgeen onder het eerste en tweede gedachtestreepje van feit 1 ten laste is gelegd wettig en overtuigend bewezen.

Artikelen 7.1 en 7.5 van het Arbeidsomstandighedenbesluit (derde en vierde gedachtestreepje)

Artikel 7.1, eerste lid, van het Arbeidsomstandighedenbesluit legt aan de werkgever de verplichting op bewegende delen van een arbeidsmiddel die gevaar opleveren van zodanige schermen of beveiligingsinrichtingen te voorzien dat het gevaar zoveel mogelijk wordt voorkomen.

Uit de inhoud van de bewijsmiddelen en uit de behandeling ter terechtzitting is gebleken dat verbalisanten verbalisant 1 en verbalisant 2 op de ongevalslocatie hebben vastgesteld dat tussen de square-unit en de stapelaar/lift (in het proces-verbaal gerelateerd als Palletiser) geen scherm aanwezig was dat het gevaar dat het bewegende deel van de stapelaar/lift opleverde zoveel mogelijk voorkwam en dat er geen beveiligingsinrichtingen aanwezig waren die het gevaar van de lift zoveel mogelijk voorkwam.

Ook ten aanzien van dit gedachtestreepje heeft de verdediging aangevoerd dat verdachte zich ten tijde van het ongeval niet bewust was van het gevaar dat de bewegende delen opleverden en dat daarmee ook het bewustzijn ontbrak van de omstandigheid dat een afscherming en aanvullende beveiligingsinrichtingen nodig waren. De rechtbank is van oordeel dat uit hetgeen zij heeft overwogen ten aanzien van het overtreden van artikel 5 van de Arbeidsomstandighedenwet, volgt dat verdachte redelijkerwijs had kunnen en moeten weten dat de bewegende delen van de stapelaar/lift gevaar voor de werknemers opleverden. Op haar rustte aldus de verplichting om dit gevaar zoveel mogelijk te voorkomen. Desondanks heeft verdachte dit nagelaten.

Artikel 7.5, tweede en derde lid, van het Arbeidsomstandighedenbesluit legt de verplichting op dat onderhouds-, reparatie-, reinigings-, productie- en/of afstelwerkzaamheden aan een arbeidsmiddel worden uitgevoerd terwijl dat arbeidsmiddel is uitgeschakeld en drukloos of spanningsloos is gemaakt.

Uit de inhoud van de bewijsmiddelen en uit de behandeling ter terechtzitting is gebleken dat het slachtoffer de rollenbaan en square-unit heeft betreden, terwijl de lift/stapelaar niet was uitgeschakeld en druk- of spanningsloos was gemaakt. Het slachtoffer deed dit tijdens de uitvoering van de productiewerkzaamheden. Dit wordt niet betwist door de verdediging.

De verdediging beroept zich echter op de laatste zin uit artikel 7.5, tweede lid Arbeidsomstandighedenbesluit, namelijk dat indien het niet mogelijk is om het apparaat uit te schakelen en druk- of spanningsloos te maken, er doeltreffende maatregelen dienen te worden genomen om de werkzaamheden veilig te kunnen uitvoeren. Aan dat vereiste heeft verdachte volgens de verdediging voldaan. Om de productielijn druk- en spanningsloos te maken, dient de zogeheten ‘Lockout Tagout Tryout procedure (LTT procedure) te worden toegepast. Dit is volgens de verdediging een arbeidsintensieve procedure waarbij de hele productielijn stil komt te liggen. Uit de handleiding van de machine blijkt dat voor korte ingrepen die tot het normale productieproces behoren de operator de vuistslagknop van de betreffende zone dient in te drukken. De verdediging concludeert hieruit dat de laatste zin van artikel 7.5, tweede lid, Arbeidsomstandighedenbesluit van toepassing is, namelijk dat de machine niet druk- of spanningsloos hoefde te worden gemaakt door het slachtoffer en dat het vierde gedachtestreepje aldus niet bewezen kan worden.

De rechtbank volgt dit betoog van de verdediging niet. Artikel 7.5, tweede lid, van het Arbeidsomstandighedenbesluit schrijft voor dat er doeltreffende maatregelen dienen te worden genomen om productiewerkzaamheden veilig te kunnen uitvoeren indien het niet mogelijk is om het arbeidsmiddel uit te schakelen en druk- of spanningsloos te maken. De LTT procedure maakt het echter mogelijk om de Midline 5 druk- en spanningsloos te maken, hetgeen ook wordt erkend door de verdediging. Deze omstandigheid maakt reeds dat de uitzonderingsclausule van de laatste zin van artikel 7.5, tweede lid, van het Arbeidsomstandighedenbesluit niet aan de orde is. Dat de handleiding een andere werkwijze beschrijft maakt niet dat de wettelijke verplichting die voortvloeit uit het Arbeidsomstandighedenbesluit buiten beschouwing kan worden gelaten. Dat het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Inspectie SZW, na het ongeval heeft ingestemd met de ‘Procedure veilig werken aan de Midline 5’ waarin niet wordt voorgeschreven dat de Midline 5 druk- of spanningsloos wordt gemaakt voor kleine ingrepen doet hier niet aan af, nu dat pas na het ongeval heeft plaatsgevonden en verdachte hiermee niet met terugwerkende kracht is vrijgesteld van deze verplichting.

Op grond van het bovenstaande acht de rechtbank hetgeen onder het derde en vierde gedachtestreepje van feit 1 ten laste is gelegd wettig en overtuigend bewezen.

Toerekening aan verdachte

Een rechtspersoon kan worden aangemerkt als dader van een strafbaar feit indien de desbetreffende gedraging redelijkerwijs aan die rechtspersoon kan worden toegerekend. Die toerekening is afhankelijk van de concrete omstandigheden van het geval, waartoe mede behoort de aard van de verboden gedraging. Een belangrijk oriëntatiepunt bij de toerekening is of de gedraging heeft plaatsgevonden dan wel is verricht in de sfeer van de rechtspersoon. Een dergelijke gedraging kan in beginsel worden toegerekend aan de rechtspersoon.

De rechtbank overweegt dat het slachtoffer werkzaam was ten behoeve van de rechtspersoon en dat haar werkzaamheden bij de productielijn pasten binnen de normale bedrijfsvoering van verdachte en dat die werkzaamheden verdachte tevens dienstig zijn geweest. Verdachte heeft het handelen van het slachtoffer aanvaard door onvoldoende maatregelen te treffen en onvoldoende in haar zorgplichten te voorzien, terwijl het in haar macht lag om dit wel te doen. De rechtbank is dan ook van oordeel dat het ontstaan van het ongeval en de gevolgen daarvan voor het slachtoffer aan verdachte kunnen worden toegerekend.

Opzet

In het economisch strafrecht dient de term opzet te worden uitgelegd als kleurloos opzet. Dit betekent dat het opzet alleen gericht moet zijn op de verweten gedraging, in dit geval telkens een nalaten, en niet op de wederrechtelijkheid daarvan.

Verdachte wordt bekend verondersteld met de op haar rustende verplichting tot het naleven van de zorgplichten voortvloeiende uit de Arbeidsomstandighedenwet en het Arbeidsomstandighedenbesluit. Uit het bovenstaande volgt dat verdachte heeft nagelaten de genoemde zorgplichten na te leven. Gelet op hetgeen bij de individuele zorgplichten is overwogen, in het bijzonder ten aanzien van de wetenschap van verdachte, ligt in het nalaten van verdachte het opzet besloten.

Verdachte had redelijkerwijs moeten weten dat als gevolg van het nalaten de betreffende zorgplichten na te leven, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van de werknemers ontstond of te verwachten was. De zorgplichten waren in dit geval gericht op de veiligheid van de werkzaamheden bij een complexe technische machine die een omvangrijke productielijn behelsde. Het risico op levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid is evident als werknemers in een dergelijke machine bekneld raken.

Feit 2

Voor het aannemen van schuld als delictsbestanddeel in artikel 307 van het Wetboek van Strafrecht moet het gaan om een verwijtbare aanmerkelijke onvoorzichtigheid. De dader had anders moeten handelen (verwijtbaarheid) en anders kunnen handelen (vermijdbaarheid). Een en ander wordt bepaald door de manier waarop die schuld in de tenlastelegging nader is geconcretiseerd en is afhankelijk van het geheel van de gedragingen van verdachte, de aard en ernst daarvan en de overige omstandigheden van het geval. Overigens moeten de aard en de ernst van de gevolgen van het tenlastegelegde bij de beoordeling van de mate van schuld buiten beschouwing worden gelaten, hoe tragisch dat gevolg ook is. Wel dient vast komen te staan dat tussen de gemaakte fout en de dood/het letsel voldoende oorzakelijk verband (causaliteit) bestaat, terwijl tot slot voor culpoze strafbaarheid de voorzienbaarheid nog steeds als een voorwaarde geldt.

De rechtbank is van oordeel dat uit hetgeen zij heeft overwogen ten aanzien van feit 1, volgt dat aan voornoemde eisen is voldaan. Er is gebleken dat verdachte opzettelijk niet heeft voldaan aan de op de haar op grond van de Arbeidsomstandighedenwet rustende zorgplichten en had kunnen weten dat er levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van haar werknemers te verwachten viel. Door dit nalaten heeft het slachtoffer de rollenband betreden en is zij bekneld geraakt tussen de lift en de dwarsbalk van de stapelaar. Verdachte had niet schriftelijk vastgelegd welke risico’s de arbeid aan de productielijn Midline 5 met zich bracht, zag niet toe op de naleving van de instructies en voorschriften gericht op het voorkomen of beperken van de risico’s, er waren geen schermen of beveiligingsinrichtingen aanwezig die het gevaar zoveel mogelijk beperkten en het arbeidsmiddel was niet uitgeschakeld en drukloos of spanningsloos gemaakt tijdens de productiewerkzaamheden. Het causale verband tussen de beknelling van het slachtoffer – aan de gevolgen waarvan zij is overleden – en het nalaten van verdachte is hiermee gegeven.

Het is de combinatie van al de tenlastegelegde omstandigheden tezamen die maakt dat verdachte tekort is geschoten in de naleving van de op haar rustende bijzondere zorgplicht, en waardoor het ongeval heeft kunnen plaatsvinden. Dat deze omstandigheden aan verdachte als rechtspersoon toegerekend kunnen worden, volgt uit hetgeen hierover bij feit 1 is overwogen.

Door dit alles tezamen, in onderling verband bezien, heeft verdachte de op haar rustende zorgplicht voor de veiligheid van het slachtoffer vermijdbaar en verwijtbaar veronachtzaamd en daarmee aanmerkelijk onvoorzichtig en onachtzaam gehandeld. Dat verdachte de risico’s en gevolgen die zich hebben voorgedaan toen het misging had kunnen en moeten voorzien en anders had moeten en kunnen handelen, volgt uit hetgeen hierover bij feit 1 is overwogen ten aanzien van de overtreding van artikel 5 van de Arbeidsomstandighedenwet. De rechtbank acht daarom bewezen dat het aan de schuld van verdachte is te wijten dat het slachtoffer, mevrouw slachtoffer, is komen te overlijden.

Bewezenverklaring

Feit 1: overtreding van het bepaalde bij artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet, opzettelijk begaan door een rechtspersoon.
Feit 2: aan haar schuld de dood van een ander te wijten zijn, begaan door een rechtspersoon.

Strafoplegging

Geldboete van € 100.000.

Strafverzwarende omstandigheden

Ten laste van verdachte is bewezen verklaard dat zij handelingen heeft verricht of nagelaten in strijd met de Arbeidsomstandighedenwet en de daarop berustende bepalingen. Als gevolg daarvan is werkneemster slachtoffer bij de uitoefening van haar werkzaamheden om het leven gekomen. Verdachte droeg als werkgever de verantwoordelijkheid voor de veiligheid en het welzijn van haar werknemers op de werkplaats en was uit dien hoofde verplicht om passende en adequate maatregelen te treffen tegen de op de arbeidslocatie aanwezige gevaren. Dit heeft verdachte nagelaten. Verdachte heeft zich onvoldoende rekenschap gegeven van de veiligheidsrisico’s die aan het verrichten van de werkzaamheden door haar werknemers waren verbonden. Hiermee is verdachte ernstig tekort geschoten in haar zorgplicht jegens haar werknemers in het algemeen en mevrouw slachtoffer, in het bijzonder. De rechtbank rekent dit verdachte zwaar aan.

Strafmatigende omstandigheden

Verdachte heeft er blijk van gegeven dat zij de ernst van de gevolgen van de bewezen verklaarde feiten inziet. Nadat het arbeidsongeval had plaatsgevonden, heeft verdachte het veiligheidsbeleid aangescherpt en een scherm geplaatst tussen de rollenbaan en de stapelaar/lift. Voorts weegt de rechtbank mee dat verdachte zich betrokken toont bij de nabestaanden van slachtoffer.

Lees hier de volledige uitspraak.