Rechtbank Zeeland-West-Brabant 13 juni 2016, ECLI:NL:RBZWB:2016:3412

In de periode 2010/2011 werd op het bedrijventerrein van kunstmestfabrikant een nieuwe installatie, genaamd Ureum 7, gebouwd. Kunstmestfabrikant heeft daartoe opdracht gegeven aan de Duitse rechtspersoon medeverdachte te Dortmund. In het contract tussen kunstmestfabrikant en medeverdachte is overeengekomen dat medeverdachte verantwoordelijk is voor het gehele project (een zogenoemd turn-key project), waaronder de installatie, het geven van instructies en het houden van toezicht op het personeel dat werkzaam is bij de bouw van de Ureum 7. Kunstmestfabrikant hield daarbij zelf ook toezicht op alle mensen die werkzaam waren bij de bouw van de Ureum 7.

Medeverdachte heeft als hoofdaannemer van het project een deel van de door haar aangenomen werkzaamheden in onderaanneming uitbesteed aan de Duitse rechtspersoon verdachte te Leipzig. De werkzaamheden van verdachte betroffen met name steigerbouw, aanleg van tanks/ketels en een pijpleidingnetwerk in de Ureum 7. In het contract tussen medeverdachte en verdachte is onder meer overeengekomen dat verdachte geheel verantwoordelijk is voor haar eigen werkzaamheden, dient te zorgen voor eigen materiaal, eigen personeel en toezicht houdt op haar eigen personeel. Ook sloot medeverdachte contracten in onderaanneming met het bedrijf bedrijf 1 (verder bedrijf 1) ten behoeve van controlemetingen in besloten ruimten.

Verdachte heeft op haar beurt bepaalde van de haar in onderaanneming van medeverdachte aangenomen werkzaamheden in onderaanneming uitbesteed aan andere bedrijven, onder andere aan de vennootschap naar het recht van Bosnië-Herzegovina bedrijf 2 te Zenica (verder: bedrijf 2). Bedrijf 2 verrichtte in hoofdzaak specifieke las- en montagewerkzaamheden van buizen van het pijpleidingnetwerk in de Ureum 7.

Op 1 april 2011 heeft slachtoffer 1, die in dienstbetrekking werkzaam was bij bedrijf 2, laswerkzaamheden verricht aan de buitenzijde van een tank (verder: tank SD 7307) in de in aanbouw zijnde installatie. Deze tank bevond zich op een hoogte van ongeveer 25 meter boven de begane grond van het fabrieksterrein. De tank was toegankelijk via een mangat. De tank was te bereiken via een vaste trap op de verdiepingsvloer “23 meter” naar een hoger gelegen platform. Op ongeveer 40 centimeter boven dit platform bevond zich de onderzijde van het mangat in de tank. Naast het mangat was een beugel met daaraan een scharnierend mangatluik gemonteerd. Dit luik kon met bouten worden vastgeschroefd.

Bij het laswerk werd door slachtoffer 1 gebruik gemaakt van formeergas 10, dat was samengesteld uit 90% stikstof en 10% waterstof. Formeergas heeft als eigenschap dat het zuurstof verdringt waardoor er een betere las kan worden verkregen. Aan de binnenkant van de tank was een formeergaskamer gemonteerd, die door slachtoffer 1 op 30 maart 2011 was aangebracht. Deze formeergaskamer bestond uit twee ronde, niet gasdichte schuimstoffen/schuimrubberen schijven/proppen, waarvan één aan de onderzijde en één aan de bovenzijde van de aan te brengen las in de toevoerbuis naar de tank was aangebracht. De lasnaad was aan de buitenzijde van de buis voor het grootste deel afgeplakt met duct tape.

Het formeergas werd toegevoerd via een flexibele kunststof slang van 12 mm dik (gelijkend op een tuinslang) vanaf een batterij met aan elkaar gekoppelde formeergascilinders die op de begane grond van het fabrieksterrein op enige afstand van de Ureum 7 stond opgesteld. Deze slang liep vanaf deze gascilinders - via het mangat van de tank en via de onderste schuimrubberen schijf - tot in de ruimte tussen de twee schuimrubberen schijven (de formeergaskamer). Op deze manier drukte het formeergas tegen de binnenzijde van de buis en kon ter hoogte van de las een zuurstofloze omgeving in de formeergaskamer worden gecreëerd. Er mocht echter geen te hoge druk in de formeergaskamer zijn omdat dit de las nadelig kon beïnvloeden. De bedoeling van dit bij deze laswerkzaamheden gebruikelijke systeem is dat het formeergas bij een te hoge druk uit de formeergaskamer kan wegstromen/lekken. In dit geval kon het formeergas lekken, zowel (naar buiten) door het niet afgetapete deel van de lasnaad van de te lassen buis, als (naar binnen) naar de onderliggende tank SD 7307 door/langs de onderste schuimrubberen schijf en naar de buis boven die tank door/langs de bovenste schuimrubberen schijf.

Aan het einde van de werkdag van 1 april 2011 verzamelde een aantal ploegleden bij de uitgang van het complex van kunstmestfabrikant om gezamenlijk naar huis te rijden. Toen slachtoffer 1 niet kwam opdagen, is zijn ploeggenoot slachtoffer 2 hem gaan zoeken. Slachtoffer 2 was ook in dienstbetrekking werkzaam bij bedrijf 2. Nadat ook slachtoffer 2 niet terugkwam, is de voorman/supervisor van bedrijf 2, naam 1, met een werknemer van bedrijf 2, naam 2, naar hem op zoek gegaan. Toen zij bij tank SD 7307 aankwamen waar slachtoffer 1 aan het werk was, zagen zij het mangat open staan. Naam 1 heeft op 2 april 2011 verklaard dat hij meteen stikstof rook. Zij hebben omstreeks 19.00 uur alarm geslagen. Hulpverleningsdiensten hebben vervolgens tank SD 7307 betreden waar zij de levenloze lichamen van slachtoffer 1 en slachtoffer 2 aantroffen.

Na het ongeval is onder meer naam 3, bevelvoerder van de bedrijfsbrandweer, gehoord als getuige. Naam 3 heeft verklaard dat hij op 1 april 2011 ter plaatse een explosiemeter bij het mangat heeft gehouden. Hij zag dat deze 17% zuurstof aangaf. Hij heeft het apparaat weggehaald omdat het alarm afging. Naam 3 heeft verder verklaard dat hij aannam dat in de tank nog een lager gehalte zuurstof aanwezig moet zijn geweest.

Op 1 april 2011 zijn omstreeks 20.10 uur en 20.20 uur door de brandweer luchtmonsters genomen in tank SD 7307 (AABG4521NL en AABG4520NL). Op 2 april 2011 zijn omstreeks 15.50 uur, 15.57 uur en 16.10 uur luchtmonsters genomen ter hoogte van het steigerplatform waarop de slachtoffers zijn aangetroffen (AAAK9949NL, AABG4523NL en AABG4522NL). Deze monsters zijn onderzocht door het NFI. Het NFI heeft geconcludeerd dat in de monsters AABG4520NL, AABG4521NL, AABG4523NL en AAAK9949NL zuurstof, stikstof en kooldioxide zijn aangetoond. In het monster AABG4522NL is daarnaast waterstof aangetoond. In geen van de monsters is koolmonoxide aangetoond. De gemeten concentraties zuurstof en stikstof in de monsters AABG4520NL, AABG4521NL, AABG4523NL en AAAK9949NL wijken niet meetbaar af van die van buitenlucht. De concentratie zuurstof in monster AABG4522NL is duidelijk lager dan in buitenlucht. Dit monster lijkt 15 tot 20% formeergas te bevatten.

Het NFI heeft verder pathologisch onderzoek uitgevoerd op de lichamen van slachtoffer 1 en slachtoffer 2. Geconcludeerd is dat het overlijden van slachtoffer 1 en slachtoffer 2 goed kan worden verklaard door functiestoornissen van vitale organen door zuurstofgebrek, zoals kan ontstaan door verdringing van zuurstof. Verdringing van zuurstof kan volgens de toxicoloog plaatsvinden bij blootstelling aan een hoge concentratie stikstof of waterstof, maar is volgens de toxicoloog voor zover bekend niet aan te tonen. Een andere oorzaak voor zuurstofgebrek is bij sectie niet gebleken. Functiestoornissen van organen zijn bij sectie niet aantoonbaar.

Veiligheidsmaatregelen project Ureum 7 respectievelijk tank SD 7307

Alle werknemers die arbeid moesten verrichten ten behoeve van het project Ureum 7 kregen van kunstmestfabrikant een algemene voorlichting over de veiligheid op het terrein van kunstmestfabrikant via een poortinstructie. Vervolgens kregen zij een project-specifieke instructie van medeverdachte, gevolgd door een toets. Deze instructies en toets werden gegeven in het Engels, Duits en/of Nederlands. Ook werden wekelijks toolboxmeetingen gehouden door veiligheidsmensen van verdachte en/of medeverdachte waarin onder meer de veiligheid met betrekking tot de laswerkzaamheden en het betreden van besloten ruimten aan de orde kwamen. De betrokken werknemers waren verplicht om deze meetingen bij te wonen. Zij moesten tekenen ten bewijze van hun aanwezigheid. Deze voorlichtingen werden in de Duitse taal gegeven. Voor de Bosnische werknemers die geen Duits spraken of verstonden werd hetgeen bij die meetingen werd besproken door een collega die de Duitse taal wel sprak en verstond in de eigen taal vertolkt.

Alle bij het Ureum 7 project betrokken bedrijven en de daarbij werkzame personen moesten SCC gecertificeerd zijn1. Bedrijf 3 uit Rijswijk heeft examens SCC 018 afgenomen. Medewerkers van bedrijf 2 die alleen over een SCC 016 beschikten hebben hieraan deelgenomen. De twee slachtoffers slachtoffer 1 en slachtoffer 2 hebben op 27 oktober 2010 aan het examen SCC 018 deelgenomen en behaald.

Het toezicht op de werkzaamheden werd gedaan door daartoe (al dan niet ingehuurde) werknemers van kunstmestfabrikant, medeverdachte en verdachte. Elke dag was er overleg van de voormannen van de contractors die op de bouwplaats aanwezig waren.

Aan de beugel van het mangatluik naast het mangat van tank SD 7307 was een geplastificeerd blad aangebracht met daarop een “verboden voor onbevoegden”-pictogram (een afbeelding van een verbodsbord met daarin een stopverbod door middel van een opgeheven vlakke hand) met daaronder in de Nederlandse, Duitse en Engelse taal de tekst: “Besloten ruimte- geen toegang”.

Voor het betreden van de tank SD 7307 (en andere besloten ruimten) was een aparte (veilig-)werkvergunning vereist alsmede een taakrisico analyse (TRA). Tijdens werkzaamheden in een besloten ruimte kreeg men alleen toegang tot die ruimte als er een mangatwacht (van bedrijf 1) aanwezig was. Deze werden ingeleend voor het uitvoeren van metingen (van zuurstof en %LEL) en toezicht op de werkzaamheden in besloten ruimten. Zonder lijn en zuurstofmeter kreeg men van de mangatwacht geen toestemming om een besloten ruimte te betreden. Dit alles is besproken tijdens de toolboxmeetings die door de slachtoffers zijn bezocht.

Feit 1

De vraag die de rechtbank moet beantwoorden is of verdachte schuldig is aan de dood van slachtoffer 1 en slachtoffer 2. Een bevestigend antwoord kan volgen, indien verdachte met een aanmerkelijke mate van verwijtbare onvoorzichtigheid, onachtzaamheid en/of onzorgvuldigheid heeft gehandeld. De vraag of hier sprake van is geweest, zal worden beantwoord aan de hand van de ten laste gelegde omstandigheden.

Verdachte heeft slachtoffer 1 en slachtoffer 2 op 1 april 2011 tank SD 7307 laten betreden

Naar het oordeel van de rechtbank kan dit bestanddeel niet worden bewezen. Niet gebleken is dat verdachte aan slachtoffer 1 en slachtoffer 2 expliciet danwel impliciet opdracht heeft gegeven tot het betreden van de tank. Er was alleen aan slachtoffer 1 opdracht gegeven om aan de buitenzijde van de tank te lassen.

Verdachte heeft de gevaren en/of de risico’s van de aanwezigheid van formeergas niet onderkend

Naar het oordeel van de rechtbank heeft de officier van justitie dit bestanddeel niet met feiten gestaafd. De rechtbank ziet zelf ook geen feiten die dit bestanddeel nader kunnen onderbouwen. De rechtbank acht dit bestanddeel van de tenlastelegging dan ook niet bewezen.

Verdachte heeft geen of onvoldoende maatregelen genomen om te voorkomen dat formeergas zich zou bevinden in tank SD7307

De officier van justitie heeft dit bestanddeel niet nader geconcretiseerd. Nu ook de rechtbank dit niet uit het dossier kan afleiden, is dit bestanddeel naar het oordeel van de rechtbank niet bewezen.

Verdachte heeft niet voldoende maatregelen genomen om ervoor te zorgen dat werknemers tank SD 7307 slechts zouden betreden als er geen gevaar was.

Naar het oordeel van de rechtbank kan niet gezegd worden dat verdachte onvoldoende maatregelen heeft genomen. Dit bestanddeel kan dan ook niet worden bewezen. Uit de stukken en het verhandelde ter zitting blijkt dat volgens de instructies van verdachte een tank als SD7307 alleen mocht worden betreden als een voorafgaande vergunning en TRA was afgegeven en een externe manwacht aanwezig was. Ten tijde van het ongeval was er bij het mangat een duidelijk zichtbaar (internationaal) waarschuwingsteken met ‘verboden toegang’ geplaatst. Er werd voorlichting gegeven over de gevaren van het werken in een besloten ruimte. Zo zijn slachtoffer 1 en slachtoffer 2 aanwezig geweest bij een toolboxmeeting in februari 2011 waar dit onderwerp is besproken evenals de maatregelen die in zo’n geval moeten worden genomen. Dat werknemers door taalproblemen niet zouden hebben begrepen wat de gevaren zouden zijn is niet gebleken. Dat de gebruikte werkvergunningen geschreven waren voor in werking zijnde fabrieken en niet voor in aanbouw zijnde installaties leidt niet tot een ander oordeel.

De rechtbank stelt vast dat er geen werkvergunning en TRA was afgegeven voor het betreden van tank SD 7307 op 1 april 2011. Er was ook geen externe manwacht aanwezig. Niet vastgesteld is kunnen worden waarom slachtoffer 1 en slachtoffer 2 tegen alle veiligheidsvoorschriften in de tank toch hebben betreden. Beiden waren ervaren lassers en moeten dan ook op de hoogte zijn geweest van de gevaren van formeergas. Naar het oordeel van de rechtbank was het voor verdachte niet te voorzien dat slachtoffer 1 en slachtoffer 2 aan wie de algemene veiligheidsinstructies zijn uitgereikt en die aanwezig zijn geweest bij een toolboxmeeting waar de gevaren van het werken in een besloten ruimte zijn besproken, en die ook geen reden hadden om zonder toepassing van de voorschriften de tank te betreden, dat niettemin toch doen. Van verdachte kon onder de omstandigheden als hiervoor geschetst niet worden gevergd dat zij steeds ter plaatse toezicht hield. Van verdachte mag wel worden gevergd dat zij adequaat optreedt bij overtreding van de veiligheidsinstructies, maar de rechtbank is niet gebleken dat verdachte hierin een verwijt kan worden gemaakt. Uit de reactie van verdachte op het incident van 2 maart 2011 leidt de rechtbank daarentegen af dat het veiligheidsbeleid door verdachte juist streng en adequaat werd gehandhaafd.

Gelet op het voorgaande is de rechtbank van oordeel dat de dood van slachtoffer 1 en slachtoffer 2 niet aan de schuld van verdachte is te wijten. Dit betekent dat verdachte moet worden vrijgesproken van het haar onder 1 ten laste gelegde.

Feit 2

Onder verwijzing naar hetgeen hiervoor is overwogen is de rechtbank van oordeel dat verdachte tevens dient te worden vrijgesproken van hetgeen haar onder 2 primair en subsidiair is ten laste gelegd.

Lees hier de volledige uitspraak.

Rechtbank Zeeland-West-Brabant 13 juni 2016, ECLI:NL:RBZWB:2016:3406

Ook de medeverdachte is vrijgesproken.

Lees hier de volledige uitspraak.