Rechtbank Amsterdam 17 november 2022, ECLI:NL:RBAMS:2022:6716

Verdachte heeft gewerkt als ambulant begeleidster van slachtoffer. Slachtoffer was ernstig verstandelijk beperkt en kon niet praten. Zij had het syndroom van Down, een niet te meten IQ en het syndroom van West. Verdachte begeleidde slachtoffer drie ochtenden per week.

Op vrijdagochtend 25 juni 2021 is Verdachte met slachtoffer vanaf het Kinderdagcentrum Naam kinderdagcentrum in Amsterdam met een rolstoelfiets naar peutergym gegaan. Toen de gym was afgelopen, heeft Verdachte slachtoffer meegenomen naar de hal. Verdachte was bezig een rapportage op te stellen op haar telefoon. Het lukte haar echter niet om deze op te slaan en te verzenden. Verdachte heeft slachtoffer vervolgens klaargemaakt om terug te gaan naar de groep op Naam kinderdagcentrum. Ze heeft haar in de buggy gezet en haar borstschild en heupgordel vastgemaakt. Verdachte is naar buiten gegaan en heeft de buggy op het plateau aan de voorkant van de rolstoelfiets gereden. Vervolgens heeft zij gecontroleerd of het plateau horizontaal stond en vastgeklikt was en een borgpen vastgemaakt. Zij heeft toen de buggy op de rem gezet en een tasje achter in de buggy van slachtoffer gezet. Zij vroeg zich af hoe laat het was en heeft dit bekeken op haar telefoon. Zij schrok van de tijd en raakte daardoor gespannen, ook omdat het opslaan en verzenden van de rapportage niet was gelukt. Normaal gesproken zou zij drie haken van de rolstoelfiets aan de buggy hebben vastgemaakt en een gordel over slachtoffer en de buggy hebben gedaan. Dit heeft zij op die dag niet gedaan. Verdachte is vervolgens weggefietst over de stoep richting de Van Boshuizenstraat. Daar loopt de weg iets naar beneden en moest zij de bocht naar rechts nemen. Zij was zich aan het voorbereiden op deze bocht, toen de buggy van de fiets afviel en voorover klapte. slachtoffer kwam met haar hoofd op het wegdek. Op dat moment besefte Verdachte dat zij vergeten was de buggy vast te zetten. Verdachte heeft slachtoffer uit de buggy getild en op de grond gelegd. slachtoffer is vervolgens door Verdachte en omstanders gereanimeerd. Uiteindelijk is slachtoffer met een ambulance naar het ziekenhuis gebracht.

In het ziekenhuis bleek dat sprake was van letsel aan de nekwervels. Naast een al aanwezige afwijkende anatomische stand van deze wervels, was nieuw letsel te zien. In de op het ongeval volgende dagen werd slachtoffer beademd en heeft multidisciplinair overleg plaatsgevonden over eventuele operatieve ingrepen. Operatief stabiliseren van de wervels bleek mogelijk, maar zou moeilijk zijn en zou reeds aanwezige schade niet kunnen verbeteren. slachtoffer zou blijvende verlammingsverschijnselen hebben en neuropathische pijnen overhouden. Revalidatie zou niet goed mogelijk zijn omdat slachtoffer in dit verband niet te instrueren was. In overleg met de ouders werd besloten tot niet verder behandelen en het staken van de beademing. Op 29 juni 2021 is slachtoffer overleden.

Het standpunt van het Openbaar Ministerie

De officier van justitie heeft zich op het standpunt gesteld dat het ten laste gelegde feit bewezen kan worden verklaard. Door de officier van justitie is, samengevat, aangevoerd dat Verdachte heeft gehandeld in strijd met een bijzondere zorgplicht die op haar rustte. Omdat Verdachte vanuit haar werk de zorg had over slachtoffer, mocht van haar een grotere mate van zorgvuldigheid worden verwacht dan van een gemiddeld persoon. Verdachte diende bij het gebruik van de rolstoelfiets een aantal essentiële veiligheidshandelingen te verrichten en kon het zich hierbij niet permitteren om afgeleid te zijn. Dat is wel gebeurd. Verdachte heeft daardoor de buggy van slachtoffer niet goed vastgemaakt aan de rolstoelfiets. Zij heeft niet beseft wat zij wel had moeten beseffen. Dit leidt tot een strafbare vorm van schuld: Verdachte heeft aanmerkelijk onvoorzichtig gehandeld. Dit betekent dat het overlijden van slachtoffer aan de schuld van Verdachte te wijten is.

Het standpunt van de verdediging

De verdediging heeft zich op het standpunt gesteld dat Verdachte moet worden vrijgesproken. Verdachte heeft een menselijke fout gemaakt en is slechts op een enkel moment onoplettend geweest. Dit is, hoe erg de gevolgen ook zijn, niet voldoende voor het verwijt dood door schuld. Het handelen van Verdachte moet worden afgezet tegen het handelen van een vergelijkbare persoon in haar positie: de redelijk bekwame beroepsgenoot. Verdachte is een zorgvuldig vakvrouw die is gespitst op de veiligheid van de kinderen die aan haar zorg zijn toevertrouwd. Dat blijkt ook uit de verklaringen van de ouders van andere kinderen die Verdachte begeleidt. Dat Verdachte desondanks de haken en de gordel van de rolstoelfiets niet aan de buggy heeft vastgemaakt, valt wetenschappelijk te verklaren. Uit de notitie van prof. dr. E. Otten en M. Wiedemeijer (M.Sc.) volgt dat het bij het zekeren van de rolstoelfiets gaat om een reeks functionele handelingen die normaal steeds in dezelfde volgorde uitgevoerd worden. In het brein worden bewegingen in een dergelijke reeks in een functionele volgorde opgeroepen door elkaar. Het nadeel van dergelijke automatische opslag en uitvoering van bewegingen is dat als de reeks verbroken wordt, zoals in dit geval gebeurd is, de volgende stap in de beweging niet meer automatisch opgeroepen wordt. Volgens Otten en Wiedemeijer gaat het hier om één enkele voor de hand liggende fout bij het uitvoeren van een reeks geautomatiseerde bewegingen die de mogelijkheid opende voor het ongeval. Dat Verdachte één moment van verslapping heeft gehad, kan haar dan ook niet in strafrechtelijke zin worden verweten.

Verder heeft de verdediging aangevoerd dat niet voorzienbaar was dat er een dodelijk ongeval zou plaatsvinden doordat de buggy niet goed aan de rolstoelfiets was vastgemaakt. Hier is ook geen technisch onderzoek naar gedaan. Verder is het de vraag of het overlijden van slachtoffer in redelijkheid aan de fout van Verdachte kan worden toegerekend, nu nadien besloten is de behandeling van slachtoffer te staken. Ook om deze redenen moet Verdachte worden vrijgesproken.

Tot slot is van roekeloosheid in ieder geval geen sprake, omdat Verdachte niet welbewust onaanvaardbare risico’s heeft genomen.

Het oordeel van de rechtbank

Bij de beoordeling van de vraag of het aan de schuld van Verdachte te wijten is dat slachtoffer is overleden, dient de rechtbank de volgende vragen te beantwoorden:

Had Verdachte een zorgplicht ten opzichte van slachtoffer en zo ja, heeft zij deze geschonden?
Bestaat er voldoende oorzakelijk verband tussen het schenden van die zorgplicht en het overlijden van slachtoffer (de causaliteitsvraag)?
Kan van het schenden van de zorgplicht aan Verdachte ten minste een aanmerkelijk verwijt worden gemaakt?

De zorgplicht ten opzichte van slachtoffer en schending van die zorgplicht

Naar het oordeel van de rechtbank rustte op Verdachte als ambulant begeleidster van slachtoffer de zorgplicht om bij gebruik van de rolstoelfiets er voor te zorgen dat de buggy van slachtoffer volledig gezekerd was voordat zij ging fietsen. De gebruikte rolstoelfiets had verschillende zekeringsonderdelen die ertoe dienden de veiligheid van slachtoffer in het verkeer te waarborgen. Verdachte diende in dit geval onder andere drie haken aan de buggy te bevestigen en een gordel bij slachtoffer om te doen. Dit heeft Verdachte op 25 juni 2021 niet gedaan. Daarmee heeft zij de op haar rustende zorgplicht geschonden.

De causaliteitsvraag

Er dient een zodanig causaal verband te bestaat tussen het schenden van deze zorgplicht en het overlijden van slachtoffer dat dit gevolg redelijkerwijs aan het handelen van Verdachte kan worden toegerekend. Daarnaast dient het gevolg redelijkerwijs voorzienbaar te zijn geweest voor Verdachte op het moment dat zij haar zorgplicht schond. Naar het oordeel van de rechtbank kan het overlijden van slachtoffer aan de zorgplichtschending door Verdachte worden toegerekend en was dit ook een voorzienbaar gevolg.

De rechtbank neemt hierbij in aanmerking dat de haken en gordel er bij uitstek toe dienden om de veiligheid van slachtoffer in het verkeer te waarborgen. Zonder zekering is de buggy instabiel en dat brengt grote risico’s met zich mee in iedere verkeerssituatie. Men dient er rekening mee te houden dat in dat geval een ernstig ongeluk kan gebeuren, waarbij degene die in de buggy zit kan komen te overlijden. Bij een kwetsbare verkeersdeelnemer als slachtoffer is het risico op overlijden des te groter. Tot ieders verdriet heeft dit risico zich in dit geval ook verwezenlijkt. De buggy is losgekomen van de rolstoelfiets en slachtoffer heeft als gevolg daarvan ernstig letsel opgelopen. De keuze om slachtoffer niet te behandelen, stond in directe relatie met het letsel dat door het ongeval is veroorzaakt. Deze keuze is naar het oordeel van de rechtbank onder de gegeven omstandigheden begrijpelijk. Het overlijden van slachtoffer kan daarom in redelijkheid worden toegerekend aan de zorgplichtschending door Verdachte.

Een en ander maakt dat er voldoende causaal verband bestaat tussen de zorgplichtschending door Verdachte en het overlijden van slachtoffer.

De mate van schuld

Daarmee is echter nog geen sprake van schuld in strafrechtelijke zin. Daarvoor is vereist dat sprake is van verwijtbare aanmerkelijke onvoorzichtigheid, onachtzaamheid of nalatigheid. In dit geval is daarbij van belang dat Verdachte handelde als zorgverlener. Op een zorgverlener rust namelijk een grotere mate van verantwoordelijkheid. In haar functie als ambulant begeleidster mochten aan Verdachte hogere eisen worden gesteld dan aan een gemiddeld mens als het gaat om bijvoorbeeld voorzichtigheid en oplettendheid. Het handelen van Verdachte wordt afgezet tegen het handelen van een redelijk handelend en redelijk bekwaam beroepsgenoot.

Verder wordt schuld in strafrechtelijke zin onderscheiden in bewuste schuld en onbewuste schuld. Bewuste schuld doet zich voor als iemand zich wel heeft gerealiseerd dat zijn handelen of nalaten een bepaald risico in het leven zou roepen of bepaalde gevolgen zou kunnen hebben, maar dit risico heeft onderschat. Van onbewuste schuld is sprake wanneer iemand zich geen moment heeft gerealiseerd dat hetgeen hij deed of naliet schadelijk of gevaarlijk was. In dat geval heeft men zich niet beseft wat men zich wel hoorde te beseffen en daarmee een bepaalde norm overtreden.

De rechtbank is van oordeel dat in dit geval sprake is van onbewuste schuld. Op het moment dat Verdachte slachtoffer op de rolstoelfiets zette, was zij met haar hoofd niet volledig bij de veiligheidshandelingen die zij in dit kader moest verrichten. Zij heeft de tijd op haar telefoon gecontroleerd en is daarna vergeten de drie haken en de gordel te bevestigen. Afgemeten tegen de norm van een redelijk handelend en redelijk bekwaam beroepsgenoot, mocht van Verdachte echter worden verwacht dat zij de betreffende veiligheidshandelingen met meer aandacht had verricht. Bij het verrichten van dergelijke belangrijke handelingen kon zij het zich in de rol van ambulant begeleidster niet veroorloven om afgeleid te zijn.

De door de verdediging aangedragen notitie van Otten en Wiedemeijer maakt dit niet anders. Deze notitie verklaart naar het oordeel van de rechtbank slechts waarom Verdachte zich niet heeft gerealiseerd dat zij de buggy niet goed heeft gezekerd toen zij de buggy met slachtoffer op de rolstoelfiets plaatste. Voor veel mensen zal de door Otten en Wiedemeijer omschreven werking van het brein herkenbaar zijn, maar dit neemt de schuld in strafrechtelijke zin voor Verdachte als zorgverlener niet weg.

Naar het oordeel van de rechtbank mag namelijk van Verdachte als zorgverlener van een extra kwetsbare persoon als slachtoffer ook worden verwacht dat zij na het uitvoeren van de benodigde veiligheidshandelingen controleert of zij deze ook naar behoren heeft uitgevoerd voordat zij daadwerkelijk ging fietsen. Op die manier had voorkomen kunnen worden dat het onbewust niet uitvoeren van bepaalde reeks handelingen schade tot gevolg heeft. Door deze controle na te laten is sprake van meer dan één enkel moment van onoplettendheid. De rechtbank is concluderend van oordeel dat Verdachte niet roekeloos of zeer onvoorzichtig heeft gehandeld, maar zij is wel aanmerkelijk onachtzaam en nalatig geweest.

Geen straf of maatregel

De officier van justitie heeft gevorderd aan Verdachte geen straf of maatregel op te leggen.

De advocaat van Verdachte heeft zich ook op het standpunt gesteld dat aan haar geen straf of maatregel opgelegd zou moeten worden. Hij heeft er daarnaast op gewezen dat een veroordeling grote gevolgen zal hebben voor verdachte, omdat zij dan geen verklaring omtrent het gedrag meer kan krijgen. Verdachte is een gepassioneerde zorgverlener die leeft voor haar werk. Het zal voor haar buitengewoon zwaar zijn als zij naast de verantwoordelijkheid die zij voelt voor het gebeurde ook haar werk niet meer kan uitoefenen. Bovendien zou het ook voor de zwaar gehandicapte kinderen die Verdachte begeleidt en voor hun ouders rampzalig zijn. Verdachte betekent erg veel voor hen.

De rechtbank ziet in de omstandigheden van het geval aanleiding om aan Verdachte geen straf of maatregel op te leggen. Dit oordeel zal de rechtbank hieronder toelichten.

Op 29 juni 2021 is de toen elfjarige slachtoffer overleden. De dood van een kind is voor ouders het grootst mogelijke verlies. De ouders, de zus en het broertje van slachtoffer werden op 25 juni 2021 volkomen onverwacht geconfronteerd met een ingrijpend ongeval en moesten vier dagen later afscheid nemen van slachtoffer. Sindsdien moeten zij verder leven met dit grote gemis. De ouders van slachtoffer hebben op zitting hun spreekrecht uitgeoefend en ook is een brief voorgelezen van Naam zus slachtoffer, de zus van slachtoffer, en een filmpje getoond. Hieruit blijkt van een warm gezin en van een sterke en bijzondere band tussen slachtoffer en alle gezinsleden. Het verlies van slachtoffer heeft grote impact op het gezin en het verdriet om het gemis van slachtoffer is nog altijd enorm.

De ouders van slachtoffer hebben de verantwoordelijkheid voor slachtoffer op 25 juni 2021 overgedragen aan verdachte. Zoals eerder aangegeven bracht die verantwoordelijkheid een zorgplicht met zich. Deze zorgplicht heeft Verdachte onvoldoende gestalte gegeven, met onomkeerbaar leed tot gevolg.

Naast deze omstandigheden is van belang dat de rechtbank er van overtuigd is dat Verdachte nooit de intentie heeft gehad om haar zorgplicht te verzaken en dat zij nooit heeft gewild dat slachtoffer iets zou overkomen. Integendeel. De verdediging heeft diverse verklaringen overgelegd van ouders van kinderen die Verdachte tot op heden begeleidt. Hieruit komt een beeld naar voren van een bevlogen, liefdevolle en zorgvuldige begeleidster, die bijzondere aandacht heeft voor wat de kinderen nodig hebben en zo een bijzondere band met hen weet op te bouwen. Verdachte is erg gesteld op de kinderen waarmee zij werkt. Dit gold uiteraard ook voor slachtoffer. Het overlijden van slachtoffer is daarmee ook voor Verdachte een schokkende ervaring geweest, waar zij tot op heden zwaar onder gebukt gaat en die zij de rest van haar leven met zich zal moeten dragen.

Bij de beoordeling van de vraag of in deze zaak een straf moet worden opgelegd, neemt de rechtbank verder in aanmerking of dit een van de door de wetgever beoogde strafdoelen dient. De klassieke strafdoelen zijn de generale en de speciale preventie (voorkomen dat een ander een strafbaar feit pleegt of dat Verdachte nogmaals een strafbaar feit pleegt) en vergelding.

Naar het oordeel van de rechtbank zijn deze strafdoelen in dit geval, waarin sprake is van onbewuste schuld, niet aan de orde. Het is niet aannemelijk dat het gedrag van Verdachte of andere zorgverleners beïnvloed wordt door een (dreigende) gevangenis- of taakstraf. Een dergelijke straf valt immers in het niet bij het schuldgevoel dat zij ervaren als iemand door hun toedoen ernstig letsel oploopt of komt te overlijden. Verder is de maatschappij naar het oordeel van de rechtbank niet gediend bij het opleggen van een straf aan verdachte. De oplegging van een straf neemt het verdriet om het verlies van slachtoffer niet weg, terwijl het voor Verdachte – die al zwaar te lijden heeft onder groot schuldgevoel – slechts extra leed toevoegt. De rechtbank acht het in de gegeven omstandigheden voldoende dat met dit vonnis is vastgesteld dat Verdachte in strafrechtelijke zin schuld heeft aan het overlijden van slachtoffer.

De rechtbank zal daarom geen straf of maatregel aan Verdachte opleggen.

De rechtbank hecht er tot slot aan op te merken dat deze veroordeling wat haar betreft niet met zich zou moeten brengen dat Verdachte in de toekomst haar werk als ambulant begeleidster niet meer kan uitoefenen, doordat haar een verklaring omtrent het gedrag zou worden geweigerd. Naar het oordeel van de rechtbank bestaat er geen aanleiding te veronderstellen dat onder verantwoordelijkheid van Verdachte een grotere kans op het maken van fouten bestaat dan onder verantwoordelijkheid van andere hulpverleners. Sterker nog, Verdachte zal door hetgeen gebeurd is mogelijk zelfs zorgvuldiger zijn dan anderen.