Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden 9 juni 2020, ECLI:NL:GHARL:2020:4331

Verdachte is een onderneming in plaats die dierlijke mest verwerkt tot gedroogde meststoffen voor onder andere biovergisters. De dierlijke mest wordt met vrachtwagens afgeleverd waarna doorgaans dezelfde vrachtwagen wordt beladen met gereed product. Het beladen vond tot enkele weken vóór 28 september 2016 buiten plaats op het bedrijfsterrein. Vanwege de stankoverlast die als gevolg daarvan ontstond, was verdachte door de milieutoezichthouder gesommeerd om op het terrein een overkapping met afzuiginstallatie aan te brengen. Verdachte was dit aanvankelijk ook van plan, maar koos er in plaats daarvan voor haar werkzaamheden anders in te richten. Vrachtwagens worden sindsdien binnen in het pand beladen. Dit gebeurt met behulp van shovels waarmee het product vanuit zogeheten droogtunnels in de ‘schone hal’ (hal 2) wordt getransporteerd naar de trailer. Op 28 september 2016 vond tijdens deze werkzaamheden een aanrijding plaats tussen een shovel, bestuurd door naam medewerker 1 , en een werknemer van verdachte, slachtoffer . Verdachte wordt niet verweten dat zij in strafrechtelijke zin schuld heeft aan de dood van het slachtoffer. Tenlastegelegd is dat zij, kort gezegd, opzettelijk werkzaamheden liet uitvoeren terwijl aan meerdere (veiligheids)voorschriften niet werd voldaan, waardoor verdachte wist of redelijkerwijs moest weten dat levensgevaar of ernstige gezondheidsschade voor werknemer slachtoffer ontstond of was te verwachten.

Het ongeval

Rond 17.30 uur arriveerde een vrachtwagen met een lading mest bij het pand van verdachte. Het uitladen nam zo’n tien minuten in beslag. Kort daarna reed de chauffeur van de vrachtwagen achteruit de schone hal binnen. Hij verliet zijn cabine en wachtte buiten voor de hal. Shovelmachinist naam medewerker 1 had slachtoffer tien á vijftien minuten voor het ongeval gesproken in de schone hal, waar slachtoffer die dag werkzaamheden had verricht met een minikraan. naam medewerker 1 vertelde hem dat hij nog een vrachtwagen ging laden en wenste slachtoffer , van wie de werkdag om 18.00 uur zou eindigen, alvast een fijn weekend. naam medewerker 1 begon vervolgens met het beladen van de vrachtwagen. Daarbij reed hij telkens een stukje achteruit met een volle laadbak vanaf de droogtunnel, om vervolgens te draaien en vooruit richting de vrachtwagen te rijden. Vaststaat dat het apparaat op de shovel dat normaalgesproken een pieptoon genereert bij het achteruit rijden, niet functioneerde. Bij het ophalen van de derde laadbak met mest merkte naam medewerker 1 dat hij over iets heen reed. Hij reed een stukje verder, draaide in de richting van de vrachtwagen en stak vervolgens achteruit om zich goed voor de vrachtwagen te positioneren. Op dat moment zag hij slachtoffer rechts van de shovel liggen. Hij bleek als gevolg van de aanrijding met de shovel te zijn overleden. naam medewerker 1 heeft verklaard dat hij slachtoffer direct voor en tijdens het beladen niet meer in de schone hal heeft gezien. Uit camerabeelden blijkt dat slachtoffer rond 18.00 uur in de minikraan de schone hal uitreed. Na het parkeren van de minikraan is hij kennelijk aan de achterzijde het pand weer ingelopen, waarna hij via een tussendeur terug in de schone hal uitkwam achter een betonnen keerwand. Deze looproute loopt tot het punt waar de betonnen keerwand eindigt, ongeveer halverwege de schone hal. Rond dat punt bevond zich verder een geparkeerde (tweede) shovel. Rechts daarvan was de rijroute van de in werking zijnde shovel, die onder andere tussen een tweetal pilaren doorliep. In de hal tegen de keerwand lag een lading gereed product die slachtoffer die dag met de minikraan had opgestapeld. Op zijn mobiele telefoon is een foto aangetroffen van deze mesthoop. slachtoffer heeft deze foto kennelijk enkele ogenblikken voor de aanrijding gemaakt.

Geschonden voorschriften

Artikel 5, eerste lid, van de Arbeidsomstandighedenwet schrijft voor dat de werkgever in een schriftelijke inventarisatie en evaluatie (RI&E) vastlegt welke risico’s de arbeid voor werknemers met zich meebrengt. Vaststaat dat verdachte ten tijde van het ongeval niet over een RI&E beschikte. Vastgesteld moet derhalve worden dat de risico's en gevaren die samenhingen met de onderhavige werkzaamheden niet op deskundige wijze in kaart zijn gebracht op een wijze zoals in de Arbeidsomstandighedenwet voorzien. Dat betekent dat dit voorschrift is geschonden.

Verdachte heeft evenmin voldaan aan het bepaalde in artikel 8, eerste lid, van de Arbeidsomstandighedenwet. Niet gebleken is dat de risico’s die de nieuwe manier van werken – het binnen in de hal beladen van vrachtwagens met de shovel – met zich meebracht op een andere wijze in kaart waren gebracht, laat staan dat de werknemers doeltreffend waren voorgelicht over die risico’s en maatregelen gericht op het voorkomen of beperken daarvan. Volstaan werd met de mondelinge afspraken dat shovels te allen tijde voorrang hadden op voetgangers en dat, indien men de hal wilde betreden via de portofoon contact moest worden gezocht, alsmede dat er oogcontact moest zijn met de machinist. Deze mondelinge instructies konden in deze werksituatie, zoals hierna nader zal worden overwogen, niet als adequaat worden beschouwd.

Verdachte heeft niet voldaan aan artikel 7.2, eerste lid, van het Arbeidsomstandighedenbesluit, dat voorschrijft dat een arbeidsmiddel dat aan de werknemer ter beschikking wordt gesteld voldoet aan de daarop van toepassing zijnde warenwetbesluiten. In artikel 3a van het Warenwetbesluit machines is bepaald dat arbeidsmiddelen aan essentiële veiligheids- en gezondheidseisen moeten voldoen. In artikel 1 van dit Warenwetbesluit wordt op dat punt verwezen naar Bijlage I bij Richtlijn 2006/42/EG. In artikel 3.2.1 van die Bijlage wordt de eis gesteld dat in voorzienbare werkomstandigheden het zicht voor de bestuurder zodanig moet zijn dat veilig en zonder gevaar voor anderen kan worden gewerkt en dat beperkt direct zicht indien nodig moet worden weggenomen met passende middelen voor indirect zicht.

Vanuit de bestuurdersplaats van de shovel was het zicht niet zodanig dat de machinist in de werkomstandigheden ter plaatse veilig kon werken zonder dat anderen aan gevaar werden blootgesteld. De machinist heeft zelf verklaard dat hij erg beperkt zicht had. Directeur naam noemde het zicht vanuit de shovel bij vooruitrijden ‘minimaal’. De laadbak van de shovel was voorzien van een rokende lading mest met een kop erop. Volgens de machinist moest hij zich oriënteren op de grote elementen in de hal, zoals de pilaren en de vrachtwagen. De pilaren, de rokende laadbak en een geparkeerde shovel belemmerden het zicht in ernstige mate. Er waren geen maatregelen genomen om de risico’s die het ontoereikende directe zicht meebracht weg te nemen, bijvoorbeeld met middelen voor indirect zicht (camera's, spiegels, detectiesystemen en dergelijke).

In artikel 7.4, derde lid, van het Arbeidsomstandighedenbesluit is onder meer bepaald dat een arbeidsmiddel zodanig wordt gebruikt dat het gevaar dat zich een ongewilde gebeurtenis voordoet, zoals het getroffen worden door het arbeidsmiddel, zoveel mogelijk wordt voorkomen. Artikel 3.2, eerste lid, van het Arbeidsomstandighedenbesluit bepaalt onder meer dat de arbeidsplaats veilig toegankelijk is en zodanig wordt ingericht en gebruikt dat gevaar voor de veiligheid en de gezondheid van de werknemers zoveel mogelijk is voorkomen. Ook aan deze voorschriften heeft verdachte niet voldaan. Het wettelijk uitgangspunt bij de zorgplicht van de werkgever voor de veiligheid en gezondheid van haar werknemers, zoals opgenomen in artikel 3, eerste lid, onder b, van de Arbeidsomstandighedenwet, is het voorkomen van gevaren en risico’s bij de bron. Wanneer dat redelijkerwijs niet kan worden gevergd, kan worden uitgeweken naar doeltreffende maatregelen gericht op collectieve bescherming. Het sluitstuk is maatregelen gericht op individuele bescherming c.q. persoonlijke beschermingsmiddelen.

In de onderhavige situatie had bescherming op bronniveau kunnen worden bewerkstelligd door het fysiek scheiden van personen en machines. Niet gebleken is dat redelijkerwijs niet van verdachte kon worden gevergd dat zij toegang tot de schone hal onmogelijk maakte. Niet blijkt dat de werkzaamheden in de hal niet zo konden worden ingericht dat geen personen te voet aanwezig waren op momenten dat met de shovel werd gereden. Toch was dit met regelmaat wel het geval, zo blijkt onder meer uit de verklaring van de vrachtwagenchauffeur. Het argument van verdachte dat het afsluiten van toegangswegen in strijd zou zijn met op grond van brandveiligheidsvoorschriften voorgeschreven vluchtroutes kan niet slagen. Verdachte had er immers voor kunnen kiezen de toegangsdeur tot de hal te vervangen door een nooddeur die slechts van binnenuit kon worden geopend.

Conclusie

Hiervoor is vastgesteld dat verdachte aan geen van de in de tenlastelegging opgenomen voorschriften uit de Arbeidsomstandighedenwet en het Arbeidsomstandighedenbesluit heeft voldaan. Verdachte heeft volstaan met het aanbrengen van een bord ‘verboden voor onbevoegden’ – waar in ieder geval medewerker slachtoffer niet onder kan worden verstaan – en mondelinge instructies die inhielden dat shovels voorrang hadden en er portofonisch contact alsmede oogcontact moest worden gezocht met de machinist. Gezien het zeer beperkte zicht van de machinist is dat laatste illusoir, zodat deze instructies in het geheel niet adequaat waren. Weliswaar waren er portofoons beschikbaar, maar de werknemers verklaren wisselend over hoe die werden gebruikt. De machinist heeft ook verklaard dat hij die dag geen portofoon bij zich had.

Doorslaggevend is in dit geval echter het te lage niveau waarop de maatregelen zijn getroffen. Mondelinge afspraken zijn immers slechts effectief wanneer en voor zover werknemers zich daar in alle omstandigheden volledig aan houden. Een moment van onachtzaamheid of nonchalance kan verstrekkende gevolgen hebben. Het is juist daarom dat naar maatregelen gericht op individuele bescherming alleen dan mag worden uitgeweken wanneer en voor zover bescherming op bronniveau dan wel collectieve bescherming redelijkerwijs niet van de werkgever kan worden gevergd. Zoals hiervoor reeds is overwogen, waren in dit geval meerdere realistische en adequate maatregelen op een hoger beschermingsniveau mogelijk. Verdachte had redelijkerwijs moeten weten dat zij door deze maatregelen niet te treffen en door aan diverse essentiële voorschriften niet te voldoen, terwijl moest worden gemanoeuvreerd met shovels in een niet-afgesloten hal met verschillende het zicht belemmerende obstakels, levensgevaar voor haar werknemers ontstond.

Voor zover verdachte zich op het standpunt heeft gesteld dat de getroffen maatregelen wel volstonden, gelet op de na het ongeval in februari 2018 opgemaakte RI&E, kan dit verweer niet slagen. Bij de totstandkoming van deze RI&E is niet daadwerkelijk geïnventariseerd welke risico’s de werkzaamheden met shovels in het bedrijfspand met zich meebrengen. De opsteller van de RI&E heeft deze werkzaamheden niet geobserveerd en zelfs de bedrijfshal waar die plaatsvonden niet betreden, maar zich voor haar bevindingen vrijwel uitsluitend gebaseerd op één gesprek met de directeur. Met een zo beperkt onderzoek kunnen de risico’s en gevaren die zich ter plaatse voordoen in redelijkheid niet in kaart zijn gebracht. De conclusie dat de - bestaande - getroffen maatregelen afdoende waren, is niet alleen onjuist, maar kon op basis van deze ondeugdelijk tot stand gekomen RI&E ook niet worden getrokken.

Het hof is voor het overige van oordeel dat het door verdachte gevoerde verweer strekkende tot vrijspraak van het tenlastegelegde wordt weerlegd door de gebezigde bewijsmiddelen, zoals deze later in de eventueel op te maken aanvulling op dit arrest zullen worden opgenomen. Het hof heeft geen reden om aan de juistheid en betrouwbaarheid van de inhoud van die bewijsmiddelen te twijfelen.