Rechtbank Oost-Brabant 27 mei 2019, ECLI:NL:RBOBR:2019:7829

Een werknemer is bij het uitvoeren van zijn werkzaamheden met zijn arm in een in werking zijnde ontladingsmachine terechtgekomen. Het slachtoffer heeft hierdoor een dubbele armbreuk, opgelopen. De rechtbank kwalificeert dit feit als eendaadse samenloop van overtreding van artikel 32 van de Arbeidsomstandigheden wet en artikel 308 van het Wetboek van Strafrecht.

Op initiatief van verdachte en medeverdachten hebben, omwille van productiedoeleinden, jarenlang werknemers binnen de gevarenzone van een ontladingsmachine gewerkt, terwijl die machine in bedrijf was. Verdachte is daarmee in ernstige mate tekortgeschoten in de op haar rustende zorgplicht ter bescherming van de gezondheid en het welzijn van haar werknemers bij het uitvoeren van de aan hen opgedragen werkzaamheden. Uiteindelijk heeft deze werkwijze geresulteerd in een ongeval waarbij een werknemer bekneld is geraakt in de machine. Ten gevolge hiervan heeft hij zwaar lichamelijk letsel, te weten een dubbele armbreuk opgelopen. Weliswaar had verdachte een eigen protocol opgesteld teneinde de kans op letsel binnen de gevarenzone te beperken, maar ook aan dat protocol heeft verdachte zich niet gehouden.

Het standpunt van de officier van justitie

De officier van justitie heeft zich op het standpunt gesteld dat de door verdachte bewust gekozen en gehanteerde werkwijze, die was ingegeven door economische motieven, structureel van aard was en bovendien inherent onveilig. De intern opgetuigde procedure was enkel een maatregel van organisatorische aard ter voorkoming van gevaar waarbij is miskend dat voorzienbaar is dat mensen fouten maken. Er is volledig voorbij gegaan aan de door de fabrikant aangebrachte veiligheidsvoorzieningen en de gekozen werkwijze was in strijd met de handleiding van de machine die niemand heeft gelezen. De officier van justitie heeft, gelet op het voorgaande, gerekwireerd tot een bewezenverklaring van het tenlastegelegde, waarbij het onder 2 tenlastegelegde opzettelijk is begaan.

Het standpunt van de verdediging

De verdediging heeft drie verweren gevoerd:

Er is geen sprake van een voldoende mate van ‘schuld’ als bedoeld in artikel 308 van het Wetboek van Strafrecht. Verdachte dient derhalve te worden vrijgesproken van het haar onder 1 tenlastegelegde. De raadsman heeft er in dat verband op gewezen dat er een duidelijk protocol lag voor het werken binnen de afgeschermde zone, welk protocol tot stand is gekomen na het inwinnen van deskundig advies bij het Technisch Centrum Keramische Industrie (TCKI). Er was geen sprake van het structureel verrichten van werkzaamheden binnen de afgeschermde zone. Het personeel was op de hoogte van de geldende werkprocessen, waarbij de gevaren besproken zijn en er toezicht werd gehouden op de naleving van de werkprocessen.
Verdachte heeft de maximale te vergen zorgvuldigheid in acht genomen, voldoende feitelijk toezicht uitgeoefend en regelmatig controles gehouden op de naleving van de geldende procedures en instructies. Werken binnen de beveiligde zone van de machine was volgens deskundigen, gelet op de afgesproken werkwijze, niet onoverkomelijk. De werkwijze is neergelegd in een protocol waarover het personeel is geïnstrueerd en de naleving daarvan werd bij voortduring gecontroleerd. De werknemer heeft op ongepaste wijze en op eigen initiatief gehandeld door een gedraging te verrichten die niet in zijn taak- en functieomschrijving was opgenomen. Voor die gedraging, het opruimen van stenen en/of steenresten bij het tweede machineonderdeel, had de werknemer nimmer opdracht en toestemming gehad. Er was dan ook geen sprake van een handeling die paste binnen de normale uitoefening van de werkzaamheden. Gelet op deze mate van eigen schuld valt verdachte geen strafrechtelijk verwijt - de rechtbank begrijpt: in de vorm van schuld danwel opzet - te maken. Verdachte dient derhalve te worden vrijgesproken van het hem onder 2 tenlastegelegde.
Het letsel is ontstaan doordat de werknemer zijn arm in een machine heeft gestoken, teneinde steenresten op te ruimen. De werknemer heeft hierbij geheel op eigen initiatief, in strijd met de werkinstructies, gehandeld terwijl hij wist dat dit gevaarlijk was. Deze handeling dient gezien te worden als de laatste handeling in de causale keten. Door aldus te handelen en gelet op de leer van de redelijke toerekening, kan er geen causaal verband worden aangenomen tussen de verweten gedraging (het werken binnen de gevarenzone, terwijl de machine draait) en het zwaar lichamelijk letsel van het slachtoffer. Dat brengt mee dat verdachte dient te worden vrijgesproken van het tenlastegelegde.

Oordeel van de rechtbank

a. Algemeen

De rechtbank stelt vast dat op 30 november 2015 in verdachte in Oeffelt een arbeidsongeval heeft plaatsgevonden in de zogenaamde beveiligde gevaarlijke zone van de ontladingsmachine, een geautomatiseerde installatie die aangevoerde gebakken stenen op pallets plaatst om deze gereed te maken voor transport. Een uitzendkracht is gedurende zijn werkzaamheden met zijn hand en/of arm in de in werking zijnde ontladingsmachine terechtgekomen en bekneld geraakt. Het slachtoffer heeft hierdoor zwaar lichamelijk letsel, te weten een dubbele armbreuk, opgelopen.

De ontladingsmachine bestaat uit twee transportsystemen, die parallel zijn geplaatst. Hieromheen is, conform de instructie van de fabrikant, een hekwerk geplaatst, alsmede een lichtscherm. De machine zelf is bereikbaar via een deur in het hekwerk. Een beveiligingsmechanisme zorgt ervoor dat indien de zone via de deur wordt betreden danwel de lichtstraal van het lichtscherm wordt onderbroken de machine geheel tot stilstand komt. Daarmee zijn door de fabrikant voorzieningen getroffen om veiligheidsrisico’s die werkzaamheden in de zone met zich kunnen brengen - onder meer het risico op beknelling door blootliggende en bewegende onderdelen - weg te nemen. In de veiligheidsvoorschriften zoals vermeld in de handleiding van de machine is er door de fabrikant expliciet op gewezen dat reparatie- c.q. onderhoudswerkzaamheden moeten worden uitgevoerd als de machine stilstaat.

Omdat de ontladingsmachine met enige regelmaat te kampen had met storingen - doordat op het eerste transportsysteem stenen omvielen en/of aan elkaar bleven plakken - is er, in strijd met de veiligheidsvoorschriften van de fabrikant, voor gekozen om in dat geval een werknemer binnen het hekwerk van de in werking zijnde machine te plaatsen. Bij een storing werd dat deel van de machine door de operator uitgeschakeld, waarna de werknemer de storing in het uitgeschakelde deel van de machine kon verhelpen. Deze werknemer stond dan tussen beide transportsystemen in.

Volgens verdachte was het voordeel van deze werkwijze dat de machine niet in zijn geheel uitgeschakeld hoefde te worden waardoor het productieproces zo min mogelijk werd verstoord. Teneinde de veiligheid van de betreffende werknemer binnen de afgeschermde zone te borgen zijn mondelinge afspraken gemaakt waarvan iedereen in het bedrijf op de hoogte zou zijn. Die afspraken hielden, volgens verdachte, in dat de operator van de machine - die steeds zicht had op de machine en de machine indien nodig kon uitschakelen - bij een storing (oog)contact had met de werknemer, die zich op dat moment binnen het hekwerk doch buiten het bereik van de machine bevond. Het was de werknemer alleen toegestaan om gevallen stenen in het - vanuit de operator gezien - rechterdeel van de machine (eerste transportsysteem) recht te zetten. Louter dat deel van de machine werd uitgeschakeld waarna de werknemer de gevallen stenen rechtop kon zetten. Vervolgens vond, nadat de storing was verholpen, wederom oogcontact plaats tussen operator en werknemer en werd het machineonderdeel, nadat de werknemer zijn ‘veilige’ positie binnen het hekwerk had ingenomen, weer ingeschakeld. Deze mondelinge afspraak is later (deels) geformaliseerd in een protocol van 5 juli 2012.

b. Ten aanzien van feit 2

De rechtbank ziet zich voor de vraag gesteld of verdachte aldus een werkwijze heeft vastgesteld die afdoende veilig is en voldoet aan de eisen van de Arbeidsomstandighedenwetgeving.

Die vraag beantwoordt de rechtbank ontkennend. De fysieke beperkingen die door de fabrikant in het ontwerp van de machine zijn opgenomen zijn juist aangebracht om situaties als de onderhavige te voorkomen. Verdachte heeft deze veiligheidsmaatregelen omwille van productiedoeleinden genegeerd, althans omzeild. De door het bedrijf voorgeschreven werkwijze, zoals hiervoor omschreven, beantwoordt niet aan de veiligheidsstandaard die van verdachte als werkgever mocht worden verwacht. Die werkwijze miskent immers dat er gedurende werkzaamheden in de gevarenzone bewust of onbewust menselijke fouten gemaakt kunnen worden. Dergelijk menselijk falen is - mede gelet op de veiligheidsvoorzieningen die door de fabrikant zijn getroffen - voorzienbaar. Datzelfde geldt voor de mogelijke en evidente gevolgen van een dergelijke fout op of nabij een machine als de onderhavige met veel bewegende onderdelen, waarbij het risico op beknelling reëel is. Die voorzienbaarheid klemt temeer nu de gehanteerde werkwijze - volgens verklaring van werknemer persoon 1 - heeft geleid tot een aantal kleine bijna-ongevallen, waarvan de leiding volgens hem op de hoogte was. Verdachte heeft dat laatste ter terechtzitting weersproken. De rechtbank ziet echter geen reden om aan deze verklaring van persoon 1 te twijfelen. Daarbij betrekt de rechtbank dat er op regelmatige basis werkoverleggen plaatsvonden waarbij veiligheid een vast agendapunt was. De notulen van die overleggen werden ter hand gesteld aan het management. De rechtbank neemt aan dat ofwel de door persoon 1 omschreven situaties in de werkoverleggen ter sprake zijn gebracht dan wel dat deze - gelet op de ernst daarvan - direct ter kennis van de leiding zijn gebracht. Verdachte had de voorzienbare risico’s eenvoudigweg kunnen vermijden door de veiligheidsvoorschriften van de fabrikant in acht te nemen.

De rechtbank merkt hierbij nog op dat de mondeling afgesproken werkwijze naar haar oordeel duidelijk te wensen overliet. Zo heeft verdachte ter terechtzitting van de rechtbank verklaard dat het slechts was toegestaan om in het machineonderdeel rechts - vanuit de operator gezien - werkzaamheden te verrichten, terwijl personeel - kennelijk - in de veronderstelling verkeerde dat zowel rechts, aan de kant van de voetgang, als links, bij de plateauwagens, problemen met omvallende en vastplakkende stenen dienden te worden verholpen.

Het later opgestelde schriftelijke protocol, waarin de mondelinge werkwijze deels is geformaliseerd, is bovendien niet door verdachte nageleefd. Uitgangspunt bij onderhouds- of reparatiewerkzaamheden aan de machine was volledige uitschakeling, waarvan slechts bij uitzondering en na toestemming van de bedrijfsleiding kon worden afgeweken. Ook de adviseur van TCKI, persoon 2, heeft bij het verhoor van de rechter-commissaris verklaard dat een dergelijk protocol slechts bedoeld is voor incidentele gevallen. Uit de bewijsmiddelen volgt evenwel dat de werkwijze conform het protocol reeds jarenlang gemeengoed was. Zeker eens per week werd een werknemer in de genoemde zone geplaatst, waarbij het voorkwam dat een werknemer de hele dag in die zone verbleef. Ter terechtzitting van de rechtbank is bovendien gebleken dat - in strijd met het protocol - niet, in ieder geval niet telkens, expliciet toestemming is gegeven voor het werken in de beveiligde zone.

Gezien het voorgaande kan niet worden gesteld, zoals de verdediging heeft betoogd, dat verdachte de maximale te vergen zorgvuldigheid in acht genomen. Genoemde werkwijze is weliswaar vastgelegd in een protocol, maar dat wijkt essentieel af van de veiligheidsvoorschriften van de fabrikant van de machine. Bovendien heeft het TCKI nimmer ingestemd met het protocol. Er is bovendien niet eens gewerkt conform het protocol, aangezien de bedrijfsleiding geen toestemming had gegeven op deze dag. Het handelen van de werknemer, te weten het weghalen van steenresten uit een machine tegen het eind van de werkdag, was voorts niet zo uitzonderlijk dat verdachte dit niet had kunnen voorzien. Dit gebeurt normaal gesproken immers op het einde van de werkdag, als de machine definitief stop is gezet.

De rechtbank leidt uit hetgeen hierboven is overwogen af dat de kans dat levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van één of meer van haar werknemers zich zou voordoen doordat verdachte haar werknemers liet werken in de gevarenzone van een in werking zijnde ontladingsmachine aanmerkelijk was. Beknelling door blootliggende en bewegende machineonderdelen was een reële mogelijkheid. Dat het slachtoffer niet gehandeld zou hebben conform de afgesproken wijze, zoals door verdachte is gesteld, doet niet af aan de aanmerkelijke kans. Mensen zijn feilbaar en de kans op een fout met beknelling tot gevolg is door verdachte vergroot doordat hij haar werknemers structureel en langdurig heeft laten werken in de gevarenzone. Die kans heeft zich uiteindelijk ook verwezenlijkt. Verdachte is zich van deze veiligheidsrisico’s bewust geweest. Niet alleen wist verdachte dat door de fabrikant veiligheidsvoorzieningen waren getroffen - die door verdachte zijn omzeild - maar ook was verdachte ervan op de hoogte dat zich enkele gevaarlijke situaties binnen de gevarenzone van de machine hadden voorgedaan. Niettemin heeft verdachte er voor gekozen zijn werknemers binnen de gevarenzone van de ontladingsmachine te laten werken, waarmee bedoelde aanmerkelijke kans bewust is aanvaard. Daarmee is komen vast te staan dat verdachte opzettelijk heeft gehandeld.

Zoals hiervoor is overwogen heeft verdachte de beschermingsmaatregel van de fabrikant naast zich neergelegd. Reeds deze omstandigheid brengt mee dat kan worden gezegd dat de gedraging van verdachte een noodzakelijke factor is geweest voor het ingetreden gevolg, te weten het zwaar lichamelijk letsel van het slachtoffer. Dit ingetreden gevolg kan ook redelijkerwijs aan verdachte worden toegerekend aangezien verdachte – zoals hiervoor reeds is gebleken - heeft nagelaten conform de voorschriften van de fabrikant te handelen. Dat de gedraging van het slachtoffer mogelijk heeft bijgedragen aan het ingetreden gevolg, doet daar niets aan af.

Conclusie

Dit betekent dat verdachte opzettelijk handelingen heeft verricht en nagelaten in strijd met de Arbeidsomstandighedenwet, doordat het werkproces inhield dat een arbeidsmiddel (de ontladingsmachine) niet zodanig werd gebruikt dat het gevaar dat zich een ongeval zou voordoen, zoals het getroffen worden door onderdelen van die machine, zoveel mogelijk werd voorkomen. Verdachte heeft immers, tezamen met de medeverdachten de werknemer arbeid laten verrichten in de gevarenzone, terwijl de machine (in het bijzonder het tweede transportsysteem) in werking was. Verdachte wist dat hierdoor levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van werknemer slachtoffer zou ontstaan of te verwachten zou zijn.

Feit 2 is derhalve wettig en overtuigend bewezen.

c. Ten aanzien van feit 1

Verdachte wordt verweten dat zij schuld heeft aan het ongeval doordat hij tezamen en in vereniging met anderen een werknemer arbeid heeft laten verrichten binnen de gevarenzone van een zogenaamde ontladingsmachine, terwijl die machine in werking was. Door het ongeval is zwaar lichamelijk letsel ontstaan.

De rechtbank stelt voorop dat onder schuld als delictsbestanddeel een min of meer grove of aanmerkelijke schuld wordt verstaan. Of sprake is van dergelijke schuld in de zin van artikel 308 van het Wetboek van Strafrecht wordt bepaald door de manier waarop die schuld in de tenlastelegging nader is geconcretiseerd, en is voorts afhankelijk van het geheel van de gedragingen van de verdachte, de aard en de ernst daarvan en de overige omstandigheden van het geval. Uitgangspunt daarbij is dat de verdachte anders moest handelen én ook anders kon handelen (vermijdbaarheid en verwijtbaarheid). Verwijtbaarheid veronderstelt dat de verdachte moest kunnen voorzien dat bepaald gedrag (handelen of nalaten) onvoorzichtig zou zijn en tot bepaalde gevolgen zou kunnen leiden. Bovendien speelt een rol dat indien functioneel wordt gehandeld met een bepaalde verantwoordelijkheid, de maatstaven van (on)voorzichtig gedrag mede daardoor worden bepaald (garantenstellung).

Hetgeen hiervoor onder b. ten aanzien van feit 2 is overwogen leidt de rechtbank tot het oordeel dat het handelen van verdachte, te weten het laten verrichten van arbeid in de gevarenzone van de in werking zijnde ontladingsmachine aangemerkt moet worden als in aanmerkelijke mate verwijtbaar onvoorzichtig, onachtzaam en/of nalatig. Een ongeluk als het onderhavige was gezien het bovenstaande voorzienbaar. De bedrijfsleiding had moeten kiezen (en kon dat ook) voor een veiliger wijze van werken.

Zoals de rechtbank hierboven reeds heeft overwogen, kan de gekozen werkwijze geenszins worden gerechtvaardigd door verwijzing naar het protocol. Voorts kan niet worden gezegd dat geen sprake was van structureel werken binnen de afgeschermde zone. Bij kwetsbare steensoorten kwam het immers voor dat een werknemer de hele werkdag binnen die zone moest staan.

Ook feit 1 is derhalve wettig en overtuigend bewezen.

Bewezenverklaring

De eendaadse samenloop van medeplegen van aan haar schuld te wijten zijn dat een ander zwaar lichamelijk letsel bekomt, begaan door een rechtspersoon en medeplegen van overtreding van een voorschrift gesteld bij artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet, opzettelijk begaan door een rechtspersoon.

Strafoplegging

De rechtbank veroordeelt verdachte tot een geldboete van € 25.000,--. Daarbij is meegewogen dat de redelijke termijn met twee maanden is overschreden.

Lees hier de volledige uitspraak.