Rechtbank Amsterdam 6 november 2019, ECLI:NL:RBAMS:2019:8326

Slachtoffer is op 4 mei 2017 bij het demonteren van een hangsteiger op een bouwplaats aan de Noordersluis te IJmuiden in het water gevallen doordat de steiger is losgeraakt van de trekbalk van de sluisdeur. Slachtoffer is als gevolg van verdrinking komen te overlijden. De Arbeidsomstandighedenwet en bijbehorende regelgeving beogen dit soort ongevallen op de werkvloer te voorkomen. Daartoe worden werkgevers verplicht een adequaat veiligheidsbeleid te voeren en concrete maatregelen te nemen. Het veiligheidsbeleid van Verdachte is ernstig tekortgeschoten.

Het risico van gevaar voor haar werknemers is niet voldoende onderkend. Werknemers, waaronder Slachtoffer, zijn niet doeltreffend voorgelicht over de opbouw en demontage van de complexe hangsteiger en de risico’s die deze complexiteit met zich heeft gebracht.

Verdachte heeft nagelaten een vereiste constructietekening en berekening te doen laten opmaken en aan Slachtoffer te overleggen alsmede nagelaten een startwerkbijeenkomst, een toolbox of een instructiemoment te organiseren over de risico’s bij het (de)monteren van een hangsteiger en het werken boven water. Verdachte heeft tijdens de opbouw en demontage van de steiger geen enkel toezicht gehouden ten aanzien van het bouwproject.

Bovendien hadden haar werknemers niet de juiste opleidingen voltooid of waren niet in het bezit van toereikende certificeringen voor de beoogde werkzaamheden en was nagelaten toezicht te houden terwijl de complexe steiger door een onbevoegd persoon ingrijpend werd gewijzigd. De verplichting voor een veilige werkplaats te zorgen met betrekking tot de steigerbouw, en het voortdurend signaleren en verhelpen van mogelijke gevaren die zich daar kunnen voordoen, is Verdachte onvoldoende nagekomen.

Aan verdachte is – kort gezegd – ten laste gelegd dat zij zich heeft schuldig gemaakt aan

aanmerkelijk onvoorzichtig handelen, dan wel een vorm daarvan, waardoor het aan haar schuld te wijten is dat Slachtoffer bij het demonteren van een hangsteiger in het water is gevallen en aan de gevolgen daarvan is overleden;
opzettelijk handelingen verrichten of nalaten in strijd met de Arbeidsomstandighedenwet (hierna Arbowet) en het Arbeidsomstandighedenbesluit (hierna Arbobesluit), nu zij op een bouwplaats aan de Noordersluis te IJmuiden, een arbeidsplaats, werknemers, onder wie Slachtoffer, arbeid heeft laten verrichten en deze arbeidsplaats heeft laten betreden, nu deze werknemers onvoldoende geïnformeerd waren, er te weinig toezicht was en de arbeidsplaats niet veilig was ingericht of een combinatie van deze factoren, terwijl daardoor naar Verdachte wist of redelijkerwijs moest weten levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van die werknemers, onder wie Slachtoffer, ontstond of te verwachten was;
valsheid in geschrift van een constructietekening, een startwerkformulier en een e-mailbericht;
het gebruik maken van de onder 3 genoemde valse of vervalste geschriften, als ware het echt en onvervalst.

Ontvankelijkheid van de officier van justitie

De raadslieden hebben zich op het standpunt gesteld dat de officier van justitie niet-ontvankelijk moet worden verklaard, omdat sprake is van willekeur door Verdachte wel te vervolgen en SPIE Nederland B.V. niet, terwijl zij degene is die de opdracht voor het project heeft aangenomen, belast is met het toezicht en verantwoordelijk is voor de veiligheidssituatie ter plaatse.

De officier van justitie heeft op de zitting toegelicht dat Verdachte normadressaat is. SPIE Nederland B.V. heeft Verdachte ingehuurd als onderaannemer, omdat zij zelf geen deskundigheid op het gebied van steigerbouw heeft. Om die reden heeft het Openbaar Ministerie het incident en de rol van betrokken partijen onderzocht en op basis daarvan SPIE Nederland B.V. niet als Verdachte aangemerkt.

De rechtbank overweegt als volgt.

Het in artikel 167, tweede lid, van het Wetboek van Strafvordering neergelegde opportuniteitsbeginsel houdt in dat de officier van justitie de verantwoordelijkheid heeft voor het al dan niet instellen van strafvervolging en voor het daartoe afwegen van de in het geding zijnde belangen.

De omstandigheid dat SPIE Nederland B.V. niet is vervolgd, levert op zichzelf onvoldoende grond op voor de constatering dat het gelijkheidsbeginsel is geschonden. Ook overigens is in deze zaak geen omstandigheid gebleken of aannemelijk geworden, waaruit zou moeten worden afgeleid dat het Openbaar Ministerie bij zijn belangenafweging niet in redelijkheid heeft kunnen beslissen Verdachte te vervolgen. Het Openbaar Ministerie heeft gekozen om de meest directe werkgever van Slachtoffer te vervolgen. Het ongeval heeft plaatsgevonden bij de Noordersluis te IJmuiden. Bij de Noordersluis werd arbeid verricht, bestaande uit onderhoudswerkzaamheden. Verdachte is ingehuurd als onderaannemer van SPIE Nederland B.V. De werkzaamheden werden verricht door werknemers van verdachte. Slachtoffer was ingehuurd door Verdachte via Skypoort B.V. Verdachte kan ten aanzien van de steigerbouw bij de Noordersluis op grond van het bovenstaande aangemerkt worden als werkgever in de zin van artikel 1 van de Arbowet met betrekking tot de aldaar voor haar werkzame personen zoals Slachtoffer. SPIE Nederland B.V. had dan wel als hoofdaannemer een algemene verantwoordelijkheid, maar Verdachte is, gelet op het voorgaande, de meest aangewezene die verantwoordelijk was voor de (veilige) montage- en –demontage van de hangsteiger. SPIE Nederland B.V. en Verdachte hebben met betrekking tot de uit te voeren werkzaamheden bij de sluis een verschillende positie en verantwoordelijkheid. Er is dan ook geen sprake van schending van het gelijkheidsbeginsel.

De rechtbank is op grond van het voorgaande van oordeel dat geen sprake is van willekeur en verklaart de officier van justitie ontvankelijk in de vervolging van verdachte.

Partiële nietigheid van het onder 1 tenlastegelegde

De raadslieden hebben voorts aangevoerd dat de tenlastelegging, voor zover het betreft de zinsneden“… heeft nageleten … een goed arbeidsomstandighedenbeleid te voeren…” en “… er niet voor heeft gezorgd dat de steiger werd gedemonteerd en/of onderhouden en/of gedemonteerd door (een) werknemer(s) die daarvoor de juiste opleidingen had(den) voltooid…” in het eerste en tweede gedachtestreepje, partieel nietig dient te worden verklaard. Volgens de verdediging voldoen deze onderdelen van de tenlastelegging niet aan de eisen van artikel 261 van het Wetboek van Strafvordering nu de bewoordingen ‘een goed arbeidsomstandighedenbeleid’ en ‘de juiste opleidingen’ te algemeen zijn geformuleerd en daarmee onvoldoende duidelijk is wat Verdachte wordt verweten. De zinsneden uit de tenlastelegging zijn onvoldoende feitelijk zoals bedoeld in artikel 261 van het Wetboek van Strafvordering.

De officier van justitie heeft aangevoerd dat voor iedereen, dus ook voor de verdediging, duidelijk is wat Verdachte wordt verweten. Het verweer dient volgens de officier van justitie te worden verworpen.

De rechtbank overweegt als volgt.

Bij de beoordeling van de geldigheid van de dagvaarding gaat het om de vraag of het gemaakte verwijt voor de Verdachte te begrijpen is, hetgeen hier naar het oordeel van de rechtbank het geval is. De volledige tekst van de betrokken gedachtestreepjes maakt in combinatie met het onderliggende dossier en de daarop volgende gedachtestreepjes voldoende duidelijk waartegen de Verdachte zich heeft te verdedigen. Net als onder 2 is tenlastegelegd, lezen de gedachtestreepjes als een samenvatting van wat vervolgens in de volgende gedachtestreepjes ten laste is gelegd. Het verweer wordt daarom verworpen.

De dagvaarding is geldig, deze rechtbank is bevoegd tot kennisneming van de tenlastegelegde feiten en zoals hiervoor reeds is vastgesteld, is de officier van justitie ontvankelijk. Er zijn geen redenen voor schorsing van de vervolging.

Het standpunt van het Openbaar Ministerie

De officier van justitie heeft overeenkomstig haar op schrift gestelde requisitoir gerekwireerd tot bewezenverklaring van alle tenlastegelegde handelingen met uitzondering van de onder 3 tenlastegelegde valsheid in geschrift ten aanzien van het e-mailbericht.

Verdachte is als werkgever tekort geschoten in haar zorgplicht jegens haar werknemers door hen niet doeltreffend te informeren over de te verrichten werkzaamheden en de daaraan verbonden risico’s, alsmede de maatregelen die erop gericht zijn deze risico’s te voorkomen of te beperken. Evenmin werd er voldoende toegezien op de naleving van de instructies en voorschriften ter beperking van risico’s. Er is onvoldoende toezicht gehouden op de veiligheidsaspecten op de arbeidsplaats. Wanneer dit toezicht er wel was geweest dan had onderkend moeten worden dat de wijze waarop de steiger werd gedemonteerd, zou leiden tot instabiliteit van de steiger en uiteindelijk het losraken van de steiger van de trekbalk. Dit toezicht was temeer noodzakelijk nu de betrokken werknemers niet gecertificeerd waren.

Uit het onderzoek is duidelijk geworden dat Verdachte en medeVerdachte medeverdachte, als feitelijk leidinggevende, zich onvoldoende rekenschap hebben gegeven van de risico’s en de gevaren die gepaard gingen met de werkzaamheden met de hangsteiger. Er was geen risico-inventarisatie met betrekking tot deze specifieke locatie en werkzaamheden, er had geen werkinstructie plaats gevonden voorafgaand aan de (de)montage van de steiger, er werd onvoldoende toezicht gehouden en de betrokken werknemers waren niet gecertificeerd. Door op deze wijze om te gaan met de veiligheid van werknemers en met de zorgplicht voor de veiligheid op de arbeidsplaats is Verdachte ernstig tekort geschoten. Verdachte en medeVerdachte medeVerdachte hebben daarmee aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam, onzorgvuldig en nalatig gehandeld. De dood van het Slachtoffer is daardoor mede aan de schuld van Verdachte te wijten en kan aan haar worden toegerekend. Daarnaast heeft Verdachte zich schuldig gemaakt aan overtreding van artikel 32 van de Arbowet, opzettelijk begaan door een rechtspersoon. Er is sprake van valsheid in geschifte gepleegd door Verdachte in vereniging met medeVerdachte medeVerdachte en Verdachte heeft opzettelijk gebruik gemaakt van die valse documenten door deze op vordering aan de Inspectie SZW te overhandigen.

Het standpunt van de verdediging

De raadslieden hebben overeenkomstig de op schrift gestelde pleitnotitie bepleit om Verdachte vrij te spreken.

Door de raadslieden is ten aanzien van het onder 2 tenlastegelegde primair aangevoerd dat Verdachte geen normadressaat is van de artikelen uit de Arbowet. Verdachte is namelijk niet als werkgever van het Slachtoffer aan te merken. SPIE Nederland B.V. is werkgever van het Slachtoffer. Daarnaast had Verdachte geen weet, noch kon zij redelijkerwijs weten, van het levensgevaar voor het Slachtoffer. Subsidiair is geen sprake van opzet. MedeVerdachte medeVerdachte en het Slachtoffer hadden contact over de steiger en medeVerdachte heeft het Slachtoffer informatie en veiligheidsinstructies gegeven over het uit te voeren werk.

Ten aanzien van de onder 1 tenlastegelegde dood door schuld heeft de verdediging aangevoerd dat, zoals ook ten aanzien van feit 2 is betoogd, Verdachte niet als werkgever van het Slachtoffer is aan te merken. Voorts is geen sprake van strafbaarheid van de rechtspersoon nu het ongeval vanuit de rechtspersoon nooit voorkomen had kunnen worden en de feitelijke gang van zaken ook niet laat zien dat de rechtspersoon eventueel nalaten heeft aanvaard of daarover heeft beschikt. Van aanmerkelijke onvoorzichtigheid is evenmin sprake. Verdachte had het vallen van de steiger van het Slachtoffer, en de gevolgen daarvan, niet kunnen voorkomen. Tussen de handeling van het Slachtoffer met als gevolg diens overlijden en het eventuele nalaten van Verdachte om een goed arbeidsomstandighedenbeleid te voeren, bestaat geen causaal verband. Het Slachtoffer heeft zelf een ernstige fout gemaakt. Deze fout kan niet redelijkerwijs worden toegerekend aan verdachte. Het voorgaande leidt er ook toe dat geen sprake is van schuld.

Verdachte dient te worden vrijgesproken van het onder 3 tenlastegelegde nu Verdachte niet als dader van de strafbare gedragingen is aan te merken. Niet vaststaat dat de documenten zijn vervalst en door wie. Het is niet aan Verdachte toe te rekenen. medeVerdachte is verantwoordelijk en heeft op eigen houtje gehandeld. Ook ontbreekt ten aanzien van Verdachte het vereiste oogmerk om de documenten als echt en onvervalst te gebruiken. Wat betreft het onder 4 tenlastegelegde ontbrak bij Verdachte wetenschap van de valsheid. De constructietekening is niet als ‘echt en onvervalst’ gebruikt en wat betreft het e-mailbericht verkeerde Verdachte in de veronderstelling dat namens haar juiste documenten waren vertrekt. Er is geen sprake van opzet op het gebruik maken van valse geschriften.

Het oordeel van de rechtbank

De rechtbank gaat op grond van de wettige bewijsmiddelen van de volgende feiten en omstandigheden uit.

De toedracht

Op 4 mei 2017 is Slachtoffer (hierna Slachtoffer ) omgekomen tijdens werkzaamheden bij de Noordersluis te IJmuiden. Slachtoffer was bezig met het demonteren van een zogenaamde hangsteiger, waarbij deze zijn stabiliteit heeft verloren en is losgeraakt van de sluisdeur. De steiger, waar Slachtoffer met een veiligheidsvest aan was gezekerd, is vervolgens te water geraakt. Slachtoffer is als gevolg daarvan verdronken. Slachtoffer was werkzaam op de bouwplaats als steigermonteur en samen met zijn collega’s naam 1 en naam 2 ingehuurd door Verdachte via uitzendbureau Skypoort B.V. Verdachte was op haar beurt door SPIE Nederland B.V. ingeschakeld voor het bouwen van de hangsteiger. Verdachte bepaalde welke werkzaamheden ten behoeve van de steiger Slachtoffer moest verrichten.

Op 2 mei 2017 zijn Slachtoffer en twee collega’s, naam 1 en naam 2, begonnen met de opbouw van de hangsteiger met de materialen van verdachte. medeverdachte, uitvoerder en leidinggevende van Slachtoffer en zijn collega’s, heeft als getuige verklaard dat hij op 1 mei 2017 mondeling uitleg heeft gegeven aan Slachtoffer over de plaats van de steiger, de maatvoering en een aantal bijkomende zaken. Hij heeft geen constructietekening, toolbox of berekening overgelegd. De hangsteiger werd feitelijk bevestigd rondom de trekbalk van de sluisdeur. Op 2 mei heeft Slachtoffer contact gehad met medeVerdachte omdat Slachtoffer de maatvoering van de steiger wilde wijzigen, hetgeen volgens medeVerdachte geen probleem was.

Op 3 mei 2017 bleek dat de laatste plank in het wegdek niet kon worden geplaatst omdat de steigerdelen bij de koppelingen van de hangsteiger te hoog waren. Er is toen besloten om de steigerdelen bij deze koppelingen op twee plaatsen door te slijpen met een slijptol, waardoor het plaatsen van de plank op het wegdek mogelijk was. Door het wegslijpen van de koppelingen omvatte de constructie van de hangsteiger niet langer de gehele trekbalk.

Uit onderzoek is gebleken dat Slachtoffer de steigerdelen heeft doorgeslepen. Collega naam 1 heeft als getuige verklaard dat Slachtoffer ook een “hoek” had doorgezaagd. Vóórdat de steigerdelen bij de koppeling werden doorgezaagd was door Slachtoffer een bintklem aangebracht. Door het aanbrengen van een tweetal extra staanders, die met vijf bintklemmen en een korteling gekoppeld werd aan een stalen IPE balk onder het wegdek, werd de hangsteiger gefixeerd. De steiger is hierna nog door verschillende werknemers betreden zonder dat dit tot problemen heeft geleid.

Nadat SPIE Nederland B.V. had aangegeven dat de steiger kon worden gedemonteerd, is men op 4 mei 2017 begonnen met de demontage van de hangsteiger. Door het Slachtoffer zijn op enig moment de twee staanders gedemonteerd die met behulp van een bintklem verbonden waren aan de vaste constructie van de sluis of het wegdek. Hierdoor kon de steiger met daarop Slachtoffer van de trekbalk afglijden en in het water terecht komen. Er waren geen aanvullende maatregelen genomen om de stabiliteit van de steiger te waarborgen. Slachtoffer was op dat moment met een veiligheidsvest gezekerd aan de steiger waardoor hij met de zware steiger naar de bodem is gezonken. Slachtoffer heeft minstens 20 minuten onder water gelegen voordat de duikers hem eruit konden halen.

De rechtbank stelt op basis van het voorgaande vast dat de hangsteiger, die door een wijziging van de ophangconstructie niet langer rondom de trekbalk (lees: het doorslijpen van enkele steigerdelen) gemonteerd was, zijn stabiliteit had verloren. Bij het demonteren van de steiger is deze van de trekbalk afgegleden en met Slachtoffer daaraan gezekerd, in het water terecht gekomen.

Feit 2 (overtreding van artikel 32 van de Arbowet)

Werkgever

Het ongeval heeft plaatsgevonden bij de Noordersluis te IJmuiden. Rijkswaterstaat is de beheerder van het sluizencomplex te IJmuiden, waaronder de Noordersluis.

Bij de Noordersluis werd arbeid verricht, bestaande uit onderhoudswerkzaamheden. Rijkswaterstaat had met SPIE Nederland B.V. een onderhoudscontract afgesloten waaronder ook het onderhoud aan de Noordersluis viel. Tijdens dit onderhoud bleek dat er schade was ontstaan aan het wegdek van de westelijke sluisdeur van deze sluis. Rijkswaterstaat heeft vervolgens opdracht gegeven om dit wegdek te repareren, waardoor Verdachte door SPIE Nederland B.V. werd ingeschakeld wegens haar specifieke deskundigheid op het gebied van de steigerbouw. De steigerbouwwerkzaamheden werden uitgevoerd door werknemers, die Verdachte op haar beurt had ingehuurd via het uitzendbureau Skypoort B.V. Eén van die werknemers was Slachtoffer.

De Arbowet geeft in artikel 1 onder a een definitie van werkgever die als volgt luidt:

1°. degene jegens wie een ander krachtens arbeidsovereenkomst of publiekrechtelijke aanstelling gehouden is tot het verrichten van arbeid, behalve indien die ander aan een derde ter beschikking wordt gesteld voor het verrichten van arbeid, welke die derde gewoonlijk doet verrichten;

2°. degene aan wie een ander ter beschikking wordt gesteld voor het verrichten van arbeid als bedoeld onder 1°.;

Verdachte kan ten aanzien van de werkzaamheden van de hangsteiger op grond van het bovenstaande aangemerkt worden als werkgever in de zin van artikel 1 onder a sub 2o van de Arbowet, met betrekking tot de aldaar voor haar werkzame personen, zoals Slachtoffer, naam 1 en naam 2.

Artikelen 3, 5, 8 en 32 Arbowet (eerste tot en met vierde gedachtestreepje)

Artikel 5 lid 1 van de Arbowet legt de verplichting op aan de werkgever om bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid in een inventarisatie en evaluatie schriftelijk vast te leggen welke risico's de arbeid voor de werknemers met zich brengt.

De vertegenwoordiger van verdachte, de heer naam bestuurder, heeft ter zitting verklaard dat er geen Risico Inventarisatie & Evaluatie, Taak Risico Analyse of soortgelijk document is opgemaakt voor de werkzaamheden aan de sluis. De heer naam bestuurder heeft na het incident wél een document gevonden van de aan die locatie gebonden risico’s dat jaren voor het incident is opgemaakt.

Uit het dossier en hetgeen ter zitting is besproken blijkt dat is nagelaten een risico inventarisatie schriftelijk vast te leggen en een startwerkplan, steigertekening en berekening op te laten maken. Door de risico’s van het (de)monteren van de complexe hangsteiger op een dergelijke locatie niet schriftelijk vast te leggen, is naar het oordeel van de rechtbank in strijd is gehandeld met de uit hoofde van artikel 5 lid 1 Arbowet op de werkgever rustende zorgplicht.

Artikel 8 lid 1 van de Arbowet verplicht de werkgever om werknemers doeltreffende voorlichting te geven over alle veiligheids- en gezondheidsaspecten van het werk. Dit geldt in elk geval voor al die werkzaamheden en de daaraan verbonden risico’s, waarvan mag worden aangenomen, dat zij een zeker gevaar voor veiligheid of gezondheid kunnen opleveren. Volgens de wetsgeschiedenis spreekt het vanzelf dat een werkgever, wil hij op een juiste manier aan deze verplichting voldoen, deze voorlichting en instructie moet geven bij de eerste keer dat een werknemer zijn taak aanvangt en vervolgens wanneer er veranderingen optreden of er op andere wijze blijkt dat voorlichting en/of instructie noodzakelijk is. Doeltreffende voorlichting impliceert volgens de wetgever ook dat de voorlichting en het onderricht zijn afgestemd op onder meer de taal van de betrokken werknemer.

De verdediging heeft aangevoerd dat Verdachte aan haar zorgplicht heeft voldaan. De steigermaterialen functioneerden naar behoren en er is door medeVerdachte contact geweest en gehouden met Slachtoffer over de bouw van de steiger. Er is met Slachtoffer besproken over wat er moest gebeuren tijdens een zogenaamde startwerkbijeenkomst. medeVerdachte heeft zelf een tekening van de steiger gemaakt en aan Slachtoffer laten zien. Zowel medeVerdachte als de vertegenwoordiger van verdachte, heeft echter verklaard dat er vóór het incident geen constructietekening of berekening is gemaakt.

Getuige naam 1 heeft verklaard dat hij en naam 2 niet zijn geïnformeerd over (risico’s van) de bouw van de steiger en dat zij geen startwerkbijeenkomst met betrekking tot deze steiger hebben bijgewoond. Voorts heeft hij verklaard dat hij geen tekening heeft gezien. “Vooral bij gevaarlijke steigers moet altijd een tekening erbij hebben van te voren…Ik heb geen tekening gezien.” Ook getuige naam 2 heeft, ondanks dat hij daar specifiek naar heeft gevraagd, geen tekening gezien.

Naar het oordeel van de rechtbank is niet gebleken dat er een goede voorlichting over de risico’s van het (de)monteren van een complexe hangsteiger is gegeven. Dat doeltreffende voorlichting is nagelaten wordt bevestigd door twee getuigen die verklaren dat zij geen startwerkbijeenkomst hebben gehad, geen constructietekening hebben gezien en dus niet waren geïnformeerd over de veiligheidsrisico’s van het project. Het door medeVerdachte medeVerdachte geopperde scenario dat hij voorafgaand aan de werkzaamheden Slachtoffer mondeling heeft voorgelicht over de werkzaamheden met betrekking tot de steiger en de daaraan verbonden risico’s doet daar niet aan af. Het is immers geenszins aannemelijk dat deze minimale informatieverstrekking, zo zij al zou hebben plaatsgevonden, doeltreffend was ter voorlichting van het (de)monteren van de steiger en de risico’s daaromtrent. De rechtbank kan uit de stukken niet opmaken dat tijdens deze bespreking aandacht is geschonken aan de risico’s van het (de)monteren van de steiger. Evenmin is gebleken dat de naam 1 en naam 2 hierbij aanwezig waren. De rechtbank stelt vast dat een bespreking zoals door de verdediging is voorgelegd niet voldoet aan de op basis van de Arbowet gestelde voorschriften. Daarnaast is gebleken dat is nagelaten een startwerkplan, steigertekening en berekening als bedoeld in artikel 8 Arbowet te op te (laten) maken en aan de werknemers te verstrekken. De rechtbank is van oordeel dat dit ten onrechte is nagelaten, met name nu het een complexe hangsteiger betrof. Algemene aanwijzingen en een schets door medeVerdachte medeVerdachte gemaakt, volstaan daarom niet. Door (de risico’s van) het (de)monteren van de complexe hangsteiger en de locatie gebonden risico’s niet te bespreken tijdens een startwerkbijeenkomst, toolbox of instructiemoment én het nalaten van het doen opmaken van een steigertekening en berekening én demontageplan waren de werknemers onvoldoende ingelicht en is niet voldaan aan de verplichting uit artikel 8 lid 1 Arbowet.

In artikel 3 lid 1 van de Arbowet is een algemene zorgplicht opgenomen die de werkgever verplicht een beleid te voeren, waarin de werkgever de arbeid zodanig organiseert dat daarvan geen nadelige invloed uitgaat op de veiligheid en de gezondheid van de werknemers.

Naar het oordeel van de rechtbank volgt uit het voorgaande dat er een minimaal veiligheidsbeleid werd gevoerd en er onvoldoende rekening is gehouden met de specifieke risico’s van het (de)monteren van een complexe hangsteiger boven water en het aanbrengen van wijzigingen in de constructie. Daarnaast is er geen toezicht of inspectie uitgevoerd waarbij kennelijk ook geen bijzondere aandacht werd gegeven aan de wijzigingen van de complexe hangsteiger. De omstandigheid dat eens in de 14 dagen inspectie plaatsvond en dat onderhavige werkzaamheden slechts van korte duur waren, laat het voorgaande onverlet. Gelet op de complexiteit van de steiger, het wijzigen van de ophangconstructie en het werken boven water was toezicht of inspectie noodzakelijk. De complexiteit van de steiger, het aanbrengen van wijzigingen aan deze steiger en het werken boven water brengen in het oog springende risico’s met zich, die bijzondere aandacht op het gebied van het veiligheidsbeleid verdienen. Verdachte had na op de hoogte te zijn gebracht van de voorgenomen wijzigingen in de ophangconstructie, ter plaatse moeten gaan om een nieuw (de)montage plan en tekening en berekening op te (laten) stellen en om toezicht te houden. Deze bijzondere aandacht is niet terug te vinden in het door Verdachte gevoerde veiligheidsbeleid – zoals dat er was ten tijde van het ongeval – en daarmee is artikel 3 lid 1 Arbowet overtreden.

Artikelen 3.16 lid 1, 3.28 lid 1 en 7.23b Arbobesluit (vijfde tot en met zevende gedachtestreepje)

Uit de hiervoor genoemde feiten en omstandigheden en de daarbij in de voetnoten genoemde bewijsmiddelen, volgt dat ook in strijd met bepalingen uit het Arbobesluit is gehandeld.

Er werd immers door werknemers gewerkt op een arbeidsplaats:

waar sprake was van valgevaar, nu geen voorzieningen zijn getroffen om dit gevaar tegen te gaan. Slachtoffer was gezekerd aan de hangsteiger en niet in het bezit van een reddingsvest of dergelijke voorziening. Daarnaast was de locatie niet voorzien van een doelmatig hekwerk waardoor valgevaar niet werd beperkt (art. 3.16 Arbobesluit) en,
waarbij was nagelaten voor de betreffende steiger voorzieningen aan te brengen waardoor de steiger onvoldoende stabiel was en kon loskomen van de sluisdeur (art. 3.28, Arbobesluit) en,
waarvoor geen sterkte- en stabiliteitsberekening was opgemaakt en geen montage, demontage en ombouwschema beschikbaar was, terwijl het om een complexe hangsteiger ging en deze door een onbevoegd persoon is opgebouwd, ingrijpend is gewijzigd en afgebroken (art. 7.23b Arbobesluit).

De verdediging heeft aangevoerd dat Slachtoffer een valgordel en beschermingsmiddelen droeg. Slachtoffer was bovendien erg ervaren. MedeVerdachte medeVerdachte heeft een tekening van de hangsteiger gemaakt en met Slachtoffer besproken. Bovendien was niet het afslijpen van de koppelingen de reden geweest dat de steiger in het water terecht is gekomen, maar het losmaken van de staanders tijdens het demonteren.

De rechtbank oordeelt dat uit het dossier volgt dat de veiligheidsvoorschriften onvoldoende zijn nageleefd is gehouden en het nodige is nagelaten ter waarborging van de veiligheid en de gezondheid van de werknemers van Verdachte en dat daardoor gevaar is ontstaan. Er is onvoldoende in kaart gebracht was de risico’s zijn. Op 10 mei 2017 werd een mondelinge vordering ex artikel 19 van de Wet op de economische delicten gedaan aan verdachte, in de persoon van de heer naam bestuurder. Een aantal documenten, zoals een VZG plan, constructieberekening, (de)montage procedure of schema van de hangsteiger, reddingsprocedure en werkplekinspectie, konden niet worden verstrekt omdat deze volgens naam bestuurder niet bestonden. Er is nagelaten om ten behoeve van alle werknemers een startwerkformulier op te maken, de bevoegdheden van deze werknemers te controleren en (voldoende) voorzieningen te treffen die valgevaar konden afdekken. Er is ter plaatse geen enkel toezicht gehouden. Voorts is nagelaten om een deskundige op locatie een sterkte- en stabiliteitsberekening te laten maken van de steiger en om een (de)montageplan en ombouwschema op te laten stellen. Met name nu het een complexe hangsteiger betrof én er wijzigingen zijn aangebracht had een demontageplan opgesteld moeten worden en had medeVerdachte of een andere uitvoerder ter plaatse moeten komen om de nieuwe situatie te inventariseren en een nieuw en adequaat (demontage)plan en tekening te laten opstellen. Het argument dat de steiger door de wijziging stabieler zou worden, gaat niet op. medeVerdachte was op de hoogte dat de koppelingen werden afgezaagd en heeft vervolgens enkel op basis van foto’s toestemming gegeven tot het wijzigen van een cruciaal onderdeel, terwijl de steiger aan de balk en boven het water hing. Vervolgens werd, na deze wijziging, de steiger gedemonteerd maar is nagelaten een demontageplan op te stellen van een atypische constructie. Gelet op het voorgaande is aan genoemde voorschriften van het Arbobesluit onvoldoende uitvoering gegeven. Het enkel verschaffen van een valgordel en beschermingsmiddelen ontslaat de werkgever niet van de verplichting voor voldoende voorlichting zorg te dragen. De rechtbank verwerpt daarom het verweer.

Strafrechtelijke aansprakelijkheid verdachte

Toerekening

De vraag is of het nalaten te voldoen aan de zorgplichten die volgen uit de bovenstaande regelgeving, waardoor het valgevaar beperkt had kunnen worden, kan worden toegerekend aan verdachte. Een rechtspersoon kan alleen acteren middels natuurlijke personen. Verdachte heeft medeVerdachte als (feitelijk) leidinggevende aangesteld.

De Hoge Raad heeft bepaald dat een rechtspersoon kan worden aangemerkt als dader van een strafbaar feit indien de desbetreffende gedraging redelijkerwijs aan die rechtspersoon kan worden toegerekend. Die toerekening is afhankelijk van de concrete omstandigheden van het geval, waartoe mede behoort de aard van de (verboden) gedraging. Een belangrijk oriëntatiepunt bij de toerekening is of de gedraging heeft plaatsgevonden dan wel is verricht in de sfeer van de rechtspersoon. In dat geval kan de gedraging in beginsel worden toegerekend aan de rechtspersoon. Van een gedraging in de sfeer van de rechtspersoon kan onder andere sprake zijn indien zich de omstandigheid voordoet dat de rechtspersoon erover vermocht te beschikken of de gedraging al dan niet zou plaatsvinden en zodanig of vergelijkbaar gedrag blijkens de feitelijke gang van zaken door de rechtspersoon werd aanvaard of placht te worden aanvaard, waarbij onder bedoeld aanvaarden mede begrepen is het niet betrachten van de zorg die in redelijkheid van de rechtspersoon kon worden gevergd met het oog op de voorkoming van de gedraging (ECLI:NL:HR:2016:733, r.o. 3.4.1.).

Zoals de rechtbank hierboven heeft geoordeeld, heeft Verdachte nagelaten volgens de vereiste voorschriften werkzaamheden te (laten) verrichten. Van Verdachte mocht gevergd worden dat zij ervoor zorgde dat haar werknemers op een veilige arbeidsplaats onder veilige werkomstandigheden hun werkzaamheden konden uitvoeren. Blijkens al het voorgaande heeft zij aanvaard dat dit niet het geval was. Zij heeft onvoldoende doeltreffende maatregelen getroffen ter voorkoming van het valgevaar dat gepaard ging bij het (de)monteren van de hangsteiger. De “gedragingen” hebben dus plaatsgevonden in de sfeer van de rechtspersoon en kunnen in beginsel worden toegerekend aan verdachte.

De rechtbank verwerpt dan ook de stelling van Verdachte dat de schending van de zorgplicht niet aan haar kon worden toegerekend. De nagelaten handelingen van medeVerdachte vallen onder de normale werkzaamheden. Verdachte heeft daardoor niet de zorg betracht die in redelijkheid van haar kon worden gevergd met het oog op de veiligheid van haar werknemers en schade of gevaar voor de gezondheid.

Kleurloos opzet

Onder omstandigheden kan het opzet van een natuurlijk persoon aan een rechtspersoon worden toegerekend. Maar voor opzet van een rechtspersoon is niet vereist dat komt vast te staan dat de namens of ten behoeve van die rechtspersoon optredende natuurlijke personen met dat opzet hebben gehandeld. Het opzet van een rechtspersoon kan onder omstandigheden bijvoorbeeld ook worden afgeleid uit het beleid van de rechtspersoon of de feitelijke gang van zaken binnen de rechtspersoon (ECLI:NL:PHR:2018:441).

Blijkens het voorgaande heeft Verdachte op een aantal punten niet voldaan aan haar zorgplicht die volgt uit de in de tenlastelegging genoemde regelgeving. De vraag is of zij dit met opzet heeft gedaan. Voor een bewezenverklaring van opzettelijke overtreding van in artikel 1 van de Wet op de economische delicten aangewezen voorschriften is (slechts) kleurloos opzet vereist. Het opzet hoeft dus alleen gericht te zijn op de gedraging zelf, in dit geval een nalaten. Het opzet hoeft er niet op gericht te zijn dat daardoor een wettelijke verplichting niet wordt nageleefd. Waar sprake is van valgevaar, mag van een werkgever verwacht worden dat hij continue alert is op het feit dat er een veiligheidsbeleid wordt gevoerd dat voldoet aan de eisen gesteld in de wet. Uit het voorgaande volgt dat dit niet het geval was. In het beleid is immers geen speciale aandacht besteed aan de complexiteit van de steiger en de aangebrachte wijzigingen, terwijl dit wel noodzakelijk was. Uit verschillende getuigenverklaringen volgt voorts dat de werknemers niet op de hoogte waren van de risico’s en geen voorzieningen waren getroffen die wel voorgeschreven en noodzakelijk waren. Volgens getuigen was er een constructietekening noch startwerkbijeenkomst terwijl dat wel tot de normale procedure behoort en waren er ook geen voorzieningen getroffen om valgevaar te voorkomen. Uit het dossier is gebleken dat medeVerdachte op de hoogte was gesteld van de wijzigingen aan de steiger en het veiligheidsbeleid niet heeft aangepast. Dat betekent dat Verdachte én de situatie ter plaatse niet heeft veranderd door een (nieuw) plan op te stellen én haar werknemers niet meer of anders heeft geïnstrueerd én niet meer toezicht is gaan houden. Door op deze manier te werk te gaan heeft Verdachte bewust de aanmerkelijke kans aanvaard dat zij de vereiste maatregelen achterwege liet.

De volgende vraag die de rechtbank dient te beantwoorden is of Verdachte wist of redelijkerwijs moest weten dat levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van haar werknemers, waaronder Slachtoffer, zou ontstaan of te verwachten was.

Het behoeft geen betoog dat een cruciale wijziging aan een complexe hangsteiger de nodige risico’s met zich brengt en dat deskundigheid en voorzichtigheid is vereist om mogelijk ernstige schade aan de gezondheid van werknemers te voorkomen. De rechtbank acht op grond hiervan bewezen dat Verdachte wist dat er levensgevaar dan wel ernstige schade aan de gezondheid van haar werknemers, waaronder Slachtoffer, zou ontstaan of te verwachten was.

Medeplegen

De rechtbank is van oordeel dat niet bewezen kan worden dat sprake is van medeplegen. Daarvoor zou immers vast moeten komen staan dat Verdachte bewust en nauw heeft samengewerkt met medeVerdachte medeVerdachte bij het opzettelijk overtreden van de Arboregelgeving. De rechtbank is van oordeel dat de handelingen van medeVerdachte in de onderhavige zaak zodanig zijn verweven met die van verdachte, dat geen sprake is van medeplegen. Verdachte zal van dit onderdeel van de tenlastelegging worden vrijgesproken.

Concluderend acht de rechtbank bewezen dat Verdachte opzettelijk de in de tenlastelegging genoemde bepalingen heeft overtreden, terwijl zij wist dat met het overtreden daarvan levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid haar werknemers te verwachten viel.

Feit 1 (dood door schuld)

Voor het aannemen van schuld als delictsbestanddeel in artikel 307 van het Wetboek van Strafrecht moet het gaan om een verwijtbare aanmerkelijke onvoorzichtigheid. De dader moest anders handelen (verwijtbaarheid) en kon ook anders handelen (vermijdbaarheid). Een en ander wordt bepaald door de manier waarop die schuld in de tenlastelegging nader is geconcretiseerd en is afhankelijk van het geheel van de gedragingen van verdachte, de aard en ernst daarvan en de overige omstandigheden van het geval. Daartoe behoort ook de eventuele bijzondere hoedanigheid van degene aan wie het schuldverwijt wordt gemaakt. Uitgangspunt is dat het gedrag wordt beoordeeld aan de hand van de maatstaf ‘de normale mens’, maar er zijn gevallen waarin aan personen (of: rechtspersonen, zoals in dit geval) wegens hun bijzondere hoedanigheid hogere eisen met betrekking tot hun kennis en bekwaamheid gesteld kunnen worden dan normaal het geval is (de zogenoemde Garantenstellung, waarover hierna meer). Overigens moeten de aard en de ernst van de gevolgen van het tenlastegelegde bij de beoordeling van de mate van schuld buiten beschouwing worden gelaten, hoe tragisch dat gevolg ook is. Wel dient vast komen te staan dat tussen de gemaakte fout en de dood/het letsel voldoende oorzakelijk verband (causaliteit) bestaat, terwijl tot slot voor culpoze strafbaarheid de voorzienbaarheid nog steeds als een voorwaarde geldt.

De rechtbank is van oordeel dat uit hetgeen zij heeft overwogen ten aanzien van feit 2, volgt dat aan voornoemde eisen is voldaan. Er is vastgesteld dat Verdachte werkgever is van Slachtoffer in de zin van de Arbowet. Voorts is gebleken dat Verdachte opzettelijk niet heeft voldaan aan de op de haar op grond van de Arbowet rustende zorgplichten en wist dat er levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van haar werknemers, waaronder Slachtoffer, te verwachten viel. Door het nalaten hiervan heeft Slachtoffer de complexe hangsteiger gedemonteerd, zonder dat hij op de hoogte was gesteld van het daardoor bestaande valgevaar en daarbij horende risico’s. Het causale verband tussen de val en verdrinking van Slachtoffer – aan de gevolgen waarvan hij is overleden – en het nalaten van Verdachte is hiermee gegeven.

Het is de combinatie van al de tenlastegelegde omstandigheden tezamen die maakt dat Verdachte tekort is geschoten in de naleving van de op haar rustende bijzondere zorgplicht, en waardoor het ongeval heeft kunnen plaatsvinden. Temeer nu het om een complexe steiger ging en aan haar als werkgever hogere zorgvuldigheidseisen kunnen en mogen worden gesteld met betrekking tot de veiligheid van haar werknemers. Op Verdachte rustte een bijzondere zorgplicht, de Garantenstellung. Dat deze omstandigheden aan Verdachte als rechtspersoon toegerekend kunnen worden, volgt al uit wat hierover bij feit 2 is overwogen.

Door dit alles tezamen, in onderling verband bezien, heeft Verdachte de op haar rustende zorgplicht voor de veiligheid van Slachtoffer vermijdbaar en verwijtbaar veronachtzaamd en daarmee aanmerkelijk onvoorzichtig en onachtzaam gehandeld. Verdachte had de risico’s en gevolgen die zich hebben voorgedaan toen het misging kunnen en moeten voorzien en had anders en moeten en kunnen handelen. De rechtbank acht daarom bewezen dat het aan de schuld van Verdachte is te wijten dat Slachtoffer is komen te overlijden.

De raadslieden hebben aangevoerd dat niet kan worden vastgesteld wat de toedracht van de val was, niet kan worden gesteld dat Verdachte aanmerkelijk onvoorzichtig heeft gehandeld en causaliteit ontbreekt. Uit het hiervoor overwogene volgt dat de rechtbank van oordeel is dat deze toedracht wel kan worden vastgesteld, dat Verdachte aanmerkelijk onvoorzichtig en onachtzaam gehandeld en dat er een causaal verband is tussen de val en verdrinking van Slachtoffer. Het verweer van de verdediging treft dan ook geen doel.

Feiten 3 en 4 (Valsheid in geschrift en het gebruik maken van deze valse stukken)

Constructietekening

Op 4 mei 2017 is door naam B.V. (hierna: naam B.V. ) in opdracht van medeVerdachte medeVerdachte een constructietekening opgemaakt. Getuige naam getuige, als tekenaar werkzaam bij naam B.V., heeft verklaard dat medeVerdachte hem heeft laten weten dat dat er wat problemen waren geweest en dat hij, medeverdachte, daarom een tekening nodig had. De tekening is gemaakt aan de hand van foto’s die van de steiger waren gemaakt. De tekening was gedateerd op de datum waarop naam getuige de tekening had gemaakt, 4 mei 2017 en is gestuurd aan medeverdachte. Nadien heeft medeVerdachte verzocht de tekening te dateren op 1 mei 2017, zijnde de datum waarop de werkzaamheden waren aangevangen. Naam getuige heeft aan dit verzoek voldaan.

Getuigen naam 1, naam 2 en naam 3 (uitvoerder van SPIE Nederland B.V.) hebben verklaard dat bij aanvang van de werkzaamheden geen tekening aanwezig was.

Door de datum op de constructietekening te veranderen van 4 mei 2017 in 1 mei 2017, en aldus te dateren vóór aanvang van de werkzaamheden, heeft men doen voorkomen dat de hangsteiger overeenkomstig een vooraf gemaakte constructietekening was opgebouwd. Gelet op het voorgaande stelt de rechtbank vast dat de constructietekening in strijd met de waarheid is opgemaakt en dus materieel vals is. Op 10 mei 2017 is door naam bestuurder, namens verdachte, de werktekening van de steiger met de datum 1 mei 2017 verstrekt als bewijs van het feit dat dit document ten behoeve van de steigerwerkzaamheden in IJmuiden was opgemaakt. Een constructietekening dient als bewijs van het feit dat voorafgaand aan de werkzaamheden een tekening en berekening is opgemaakt, zodat afhankelijk van de complexiteit van de gekozen steiger een montage-, demontage- en opbouwschema is opgesteld of kan worden opgesteld. De rechtbank is van oordeel dat het oogmerk om het valse stuk als echt en onvervalst te gebruiken is bewezen.

Startwerkformulier

Door Verdachte is eveneens op 10 mei 2017 aan de Inspectie SZW een startwerkformulier VGM handboek overgelegd. Het formulier is voorzien van de namen van de op 1 mei 2017 “bij de instructie betrokken personen” en hun handtekeningen. Zowel naam 1 als naam 2 hebben verklaard dat zij een dergelijke bijeenkomst niet hebben bijgewoond. Zij hebben voorts beide verklaard dat zij hun namen niet op het formulier hebben gezet en dat het niet hun handtekening betreft.

Op basis van het dossier en het verhandelde ter zitting is niet vast te stellen dat het formulier na 1 mei 2017 is opgemaakt noch dat het medeVerdachte medeVerdachte is geweest die de handtekeningen achter de namen van naam 1 en naam 2 heeft gezet. Het dossier bevat daarom onvoldoende om vast te stellen dat het formulier door medeVerdachte in strijd met de waarheid is opgemaakt. Nu niet is vast te stellen dat medeVerdachte het formulier in strijd met de waarheid heeft opgemaakt, kan dit ook niet aan Verdachte worden toegerekend. Verdachte zal ten aanzien van het onder 3 tenlastegelegde wat betreft het startwerkformulier worden vrijgesproken.

De rechtbank acht wél bewezen dat het startwerkformulier in strijd met de waarheid is opgemaakt. Naam 1 en naam 2 hebben de bijeenkomst immers niet bijgewoond en het betreft niet hun handtekening op het formulier. Verdachte heeft het geschrift overgelegd ten bewijze van het feit dat op 1 mei 2017 vóór aanvang van de werkzaamheden door Verdachte aan werknemers Slachtoffer, naam 1 en naam 2 een instructie is gegeven. Een dergelijk op schrift gestelde werkinstructie kan dienen om aan te tonen dat door of namens in dit geval Verdachte aan werknemers de noodzakelijke instructie is gegeven zoals bedoeld in de Arbowet. De rechtbank acht het onder 4 tenlastegelegde, het gebruik maken van dit in strijd met de waarheid opgemaakte document, bewezen.

E-mailbericht cursus

Op 10 mei 2017 is op aanwijzing van naam bestuurder door naam 4 een werkmap met documenten aangeleverd, waaronder een e-mailbericht waarin staat beschreven dat Slachtoffer is geslaagd voor de opleiding steigerbouwer B. Uit onderzoek is gebleken dat hij niet was geslaagd voor dit diploma. Met de officier van justitie en de verdediging is de rechtbank van oordeel dat niet kan worden bewezen dat het e-mailbericht in strijd met de waarheid is opgemaakt om als echt en onvervalst te gebruiken, omdat niet kan worden vastgesteld wanneer het bericht op de server van Verdachte terecht is gekomen. Verdachte wordt met betrekking tot het e-mailbericht ten aanzien van beide tenlastegelegde feiten vrijgesproken.

Bewezenverklaring

Feit 1: aan haar schuld de dood van een ander te wijten zijn, begaan door een rechtspersoon;
Feit 2: opzettelijke overtreding van artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet, begaan door een rechtspersoon;
Feit 3: valsheid in geschrift, begaan door een rechtspersoon;
Feit 4: opzettelijk gebruik maken van een vals geschrift, als bedoeld in artikel 225, eerste lid, van het Wetboek van Strafrecht, als ware het echt en onvervalst, meermalen gepleegd, begaan door een rechtspersoon;