Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden 22 mei 2019, ECLI:NL:GHARL:2019:4493

Verdachte heeft zich schuldig gemaakt aan het nemen van onvoldoende maatregelen om zware ongevallen te voorkomen. Als gevolg daarvan is een ongeluk ontstaan waarbij slachtoffer, die bij verdachte aan het werk was, ernstig gewond is geraakt. Slachtoffer heeft blijvende schade overgehouden aan dit ongeluk. Met voornoemd handelen is verdachte tekortgeschoten in de op haar rustende zorgplicht ter bescherming van de gezondheid en het welzijn van de personen die bij haar aan het werk waren. Naar het oordeel van het hof had slachtoffer erop moeten kunnen vertrouwen dat er voldoende maatregelen waren genomen om zijn veiligheid en welzijn in verband met de werkzaamheden die hij bij verdachte moest verrichten te waarborgen.

Achtergrond

Vast staat dat verdachte ten tijde van het tenlastegelegde een inrichting dreef die onder de werkingssfeer van het Besluit risico’s zware ongevallen 1999 (hierna: BRZO 1999) viel. Op grond van artikel 5, eerste lid, van het BRZO 1999 rustte op verdachte (als drijver van de inrichting) daarom onder meer de verplichting alle benodigde maatregelen te treffen om zware ongevallen te voorkomen.

Uit het door verbalisant opgemaakte proces-verbaal van bevindingen van 21 juli 2015 blijkt dat slachtoffer op 11 december 2013 ernstig gewond is geraakt bij een zwaar ongeval op het bedrijfsterrein van verdachte. Tijdens onderhoudswerkzaamheden die hij als monteur die dag heeft verricht aan een spoel(gas)leidingsysteem van verdachte is de gevaarlijke stof silaan in aanraking gekomen met de buitenlucht waardoor een explosieve reactie ontstond. Als gevolg daarvan is slachtoffer ernstig gewond geraakt.

Slachtoffer was in dienst van het bedrijf. Uit het aanvullende proces-verbaal van verbalisant, opgemaakt op 12 mei 2017, blijkt dat contractueel was vastgelegd dat bedrijf diensten zou leveren aan verdachte. Ook blijkt uit dit proces-verbaal dat de medewerkers van bedrijf werkzaamheden zouden verrichten met/aan de apparatuur van verdachte.

Uit het hiervoor genoemde proces-verbaal van bevindingen van verbalisant van 21 juli 2015 blijkt verder het volgende. Bij verdachte worden microchips geproduceerd. Bij de productie van microchips wordt - onder meer - gebruik gemaakt van de zeer giftige en ontplofbare stof silaan. Deze stof is onmisbaar in het productieproces van de microchips. De stof silaan wordt vanuit gasflessen in een gaskabinet door leidingen getransporteerd om te worden gebruikt in de “tools”. In elk gaskabinet bevinden zich twee gasflessen met silaan. Wanneer één gasfles leeg is, wordt automatisch overgeschakeld naar de andere fles. Tijdens het overschakelen en tijdens het wisselen van lege gasflessen in het gaskabinet moeten de leidingen van het systeem worden gespoeld. Dit spoelen wordt ook wel “purgen” genoemd en vindt plaats door het doorspoelen van het leidingsysteem met een mengsel van stikstof en helium (ook wel “purgegas” genoemd). Dit doorspoelen met purgegas is noodzakelijk om alle zuurstof uit het leidingsysteem te verwijderen en daarmee ontbranding van silaan te voorkomen. Tussen de gaskabinetten met silaan bevindt zich één purgekabinet waarin zich het spoelgas stikstof/helium bevindt. Het leidingwerk van dit purgekabinet is aangesloten op het leidingwerk van de verschillende gaskabinetten met daarin de stof silaan. Het purgegas is via de afsluiter V-4 verbonden met het leidingsysteem.

Het hiervoor genoemde bedrijfsongeluk is ontstaan toen slachtoffer onderhoudswerkzaamheden verrichtte aan drie gaskabinetten met silaan en een manometer in een purgekabinet wilde verwisselen. Het ongeluk deed zich voor als gevolg van de aanwezigheid van silaan in het spoel(gas)leidingsysteem. In dat leidingsysteem hoort zich alleen purgegas (dat wil zeggen stikstof of helium) te bevinden. Uit onderzoek is gebleken dat er metallische spaantjes zijn aangetroffen in de afsluiter V-4 en in de zo genoemde terugslagkleppen CV-4 en CV-9. Deze metallische spaantjes verhinderen het gasdicht afsluiten van de afsluiter V-4 en de hiervoor genoemde terugslagkleppen. Als gevolg daarvan kon er silaan in de spoelleiding komen.

Standpunt van het openbaar ministerie

De advocaat-generaal heeft gerekwireerd tot bewezenverklaring van het tenlastegelegde, waarbij hij ervan uit is gegaan dat verdachte dit feit opzettelijk heeft begaan. Volgens de advocaat-generaal kunnen alle feiten genoemd bij de gedachtestreepjes van de tenlastelegging worden bewezen, met uitzondering van het tweede gedachtestreepje.

Standpunt van de verdediging

De verdediging heeft gehele vrijspraak bepleit van het tenlastegelegde feit. Daartoe is - kort gezegd - betoogd dat niet kan worden bewezen dat verdachte onvoldoende maatregelen heeft genomen om een ernstig ongeluk te voorkomen. Volgens de verdediging hadden verdachte en bedrijf een gedeelde zorgplicht om zware ongevallen te voorkomen en heeft verdachte in elk geval alle noodzakelijke maatregelen ter voorkoming van een zwaar ongeval getroffen die binnen haar verantwoordelijkheid zijn gelegen.

Ten aanzien van het eerste gedachtestreepje van de tenlastelegging heeft de verdediging naar voren gebracht dat uit het feit dat de shutdown-functie niet was ingeschakeld, niet kan worden afgeleid dat verdachte onvoldoende maatregelen heeft genomen. De aanwezigheid van een dergelijke functie wordt niet dwingend voorgeschreven als veiligheidsmaatregel.

Ten aanzien van het tweede gedachtestreepje van de tenlastelegging heeft de verdediging bepleit dat het afkappen van de drukregistratie in het PMSX Pro-systeem niet kan worden aangemerkt als een noodzakelijke veiligheidsmaatregel.

Ten aanzien van het derde gedachtestreepje van de tenlastelegging heeft de verdediging aangevoerd dat het aanwezig hebben van een meetinstrument voor de signalering van silaan niet dwingend wordt voorgeschreven en geen staande praktijk is.

Ten aanzien van het vierde gedachtestreepje heeft de verdediging betoogd dat de manometer geen operationele veiligheidsfunctie had en de omstandigheid dat deze mogelijk een onjuiste druk aangaf niet kon leiden tot enig veiligheidsgevaar.

Ten aanzien van het vijfde gedachtestreepje van de tenlastelegging heeft de verdediging naar voren gebracht dat de HAZOP voldeed aan alle daaraan te stellen eisen en dat verdachte bij het opstellen daarvan bewust gebruik heeft gemaakt van de benodigde technische expertise van bedrijf. De omstandigheid dat de inschatting van het gevaar door bedrijf achteraf mogelijk onjuist is gebleken, doet niet af aan het feit dat verdachte alle noodzakelijke maatregelen heeft genomen om het risico met voldoende zorgvuldigheid te identificeren en te adresseren.

Verder heeft de verdediging aangevoerd dat het tenlastegelegde opzet niet kan worden bewezen.

Oordeel van het hof

Vrijspraak van het tweede, het vierde en het vijfde gedachtestreepje

Het hof is - met de advocaat-generaal en de verdediging - van oordeel dat verdachte moet worden vrijgesproken van het tweede gedachtestreepje van de tenlastelegging.

Het hof zal verdachte ook vrijspreken van het vierde en het vijfde gedachtestreepje.

Ten aanzien van het vierde gedachtestreepje overweegt het hof dat de omstandigheid dat de manometer mogelijk een onjuiste druk aangaf niet kon leiden tot enig veiligheidsgevaar in de voorliggende casus.

Met betrekking tot het vijfde gedachtestreepje overweegt het hof dat verdachte wel een veiligheidsstudie heeft laten uitvoeren zoals bedoeld in de tenlastelegging. Hoewel achteraf is gebleken dat deze veiligheidsstudie niet voldoende was, kan echter niet worden bewezen dat het gevaar van terugstromen van silaan naar het spoelgassysteem in deze veiligheidsstudie met onvoldoende deskundigheid is beoordeeld.

Het eerste en het derde gedachtestreepje

Het hof zal de vraag moeten beantwoorden of verdachte alle noodzakelijke maatregelen heeft getroffen ter zake het aanwezig hebben, aanzetten, inschakelen en in werking houden van een beveiligingssysteem tegen een te hoge druk in het spoel(gas)leidingsysteem en het aanwezig hebben van een alarmeringssysteem dat kan waarschuwen bij de instroming van silaan in de spoelleiding.

Vast staat dat er een drukopnemer - te weten de zogenaamde PT-8 - in het spoel(gas)leidingsysteem is geplaatst om het gevaar van terugstromen van silaan in dit systeem te bewaken. Deze PT-8 heeft in het besturingssysteem een shutdown-functie die ervoor kan zorgen dat alle pneumatische kleppen sluiten waardoor geen silaan meer kan doorstromen als de druk te hoog is. Naar het oordeel van het hof betreft de drukopnemer PT-8 met deze shutdown-functie een beveiligingssysteem zoals bedoeld in de tenlastelegging. Op 11 december 2013 was de shutdown-functie van de PT-8 niet ingeschakeld. Nu uit het voorgaande blijkt dat de afsluiter V-4 en de hiervoor genoemde terugslagkleppen niet naar behoren functioneerden, was het daardoor mogelijk dat er silaan in aanraking kon komen met zuurstof waardoor het ongeluk is ontstaan. Het wachtwoord voor de shutdown-functie was zowel bekend bij bedrijf als bij (werknemers van) verdachte. Bij welke werknemers dat bekend was, is niet duidelijk geworden.

Verder is het hof gebleken dat er geen alarmeringssysteem aanwezig was dat kon waarschuwen bij de instroming van silaan in de spoelleiding.

De vertegenwoordiger van de verdachte heeft ter terechtzitting van het hof - onder meer - het volgende verklaard. Hij weet dat verdachte beschikt over systemen met een shutdown-functie en hij verwacht dat deze functie ook wordt gebruikt. Als dat niet het geval is, is dat niet goed. Voor het hiervoor genoemde ongeluk was al gebleken dat de druk in het systeem redelijk hoog was opgelopen. Toen slachtoffer de opdracht kreeg om een manometer te vervangen, had hem medegedeeld moeten worden dat de druk in het systeem veel te hoog was, aldus de vertegenwoordiger. Overigens zijn alleen de PT-8 en de twee terugslagkleppen niet voldoende als beveiligingssysteem tegen een te hoge druk. In de gegeven omstandigheden is de vertegenwoordiger van de verdachte van mening dat er “wat anders” had moeten gebeuren om te voorkomen dat er bij een te hoge druk silaan kon ontsnappen.

Uit al het voorgaande leidt het hof af dat het ongeluk is ontstaan door een combinatie van verschillende gebreken. De afsluiter V-4 en de genoemde terugslagkleppen werkten niet naar behoren en de shutdown-functie van de drukopnemer PT-8 was uitgeschakeld, zodat er geen shutdown heeft plaatsgevonden. Uit de door de vertegenwoordiger van de verdachte ter zitting van het hof afgelegde verklaring blijkt dat deze functie ook dient te worden benut. Verder leidt het hof uit zijn verklaring af dat er in de gegeven omstandigheden meer maatregelen noodzakelijk waren geweest om te voorkomen dat er silaan kon ontsnappen bij een te hoge druk. Na het ongeluk is het systeem aldus aangepast dat er een sms-bericht wordt verzonden als de druk te hoog wordt in het systeem.

Door de verdediging is aangevoerd dat het ongeval zich ook zou hebben voorgedaan als de shutdown-functie wel aan had gestaan, zij het dat dan minder silaan in de leiding zou zijn gekomen. Als de shutdown-functie niet tijdig genoeg geactiveerd kon worden om enige instroom van silaan te voorkomen, duidt dit naar het oordeel van het hof op een onjuiste afstelling daarvan dan wel op het ontbreken van een voorziening in het systeem die tijdig waarschuwt bij het oplopen van de druk als gevolg waarvan silaan in de leiding kan komen. Hierdoor, althans (mede) ten gevolge hiervan heeft het ongeval plaatsgevonden.

Door de verdediging is verder aangevoerd dat sprake was van een gedeelde zorgplicht tussen verdachte en bedrijf en dat verdachte alle maatregelen heeft genomen die onder haar verantwoordelijkheid vielen. Hoewel van verdachte niet kon worden verwacht dat zij op alle werkzaamheden van bedrijf toezicht hield en controle uitoefende, deelt het hof dit standpunt niet. Zoals blijkt uit het voorgaande, had verdachte op grond van het BRZO 1999 de algemene verplichting inhoudende een zorgplicht om alle benodigde maatregelen te treffen om zware ongevallen te voorkomen. bedrijf viel niet onder de werkingssfeer van het BRZO 1999. Naar het oordeel van het hof was verdachte - gelet op deze zorgplicht - verplicht om te controleren of de veiligheidsvoorschriften en -waarborgen die aanwezig waren ook daadwerkelijk werden nageleefd. Uit alle hiervoor genoemde bewijsmiddelen blijkt dat niet alle maatregelen die noodzakelijk waren om te voorkomen dat silaan kon ontsnappen waren getroffen en dat niet werd voldaan aan de onder de zorgplicht vallende verplichtingen om te controleren of de shutdown-functie van de drukopnemer PT-8 was ingeschakeld - waartoe ook verdachte over het wachtwoord beschikte - en om een alarmeringssysteem aanwezig te hebben dat tijdig kan waarschuwen als er silaan in de spoelleiding instroomt. Door onvoldoende controle door verdachte op deze onderdelen is de situatie ontstaan dat de shutdown-functie niet was ingeschakeld. Daardoor werd niet voorkomen dat silaan kon doorstromen in de spoelleiding. Er was ook geen alarmeringssysteem aanwezig dat hiervoor tijdig kon waarschuwen.

Dat verdachte heeft getracht zo goed mogelijk invulling te geven aan haar zorgplicht door - zoals door de verdediging is aangevoerd - de van haar te vergen maatregelen uit te besteden aan het ter zake deskundige bedrijf bedrijf, ontslaat verdachte in de gegeven omstandigheden niet van haar eigen verantwoordelijkheid in het kader van het BRZO 1999. Zoals gezegd, had verdachte als exploitant ten tijde van het tenlastegelegde een algemene zorgplicht op grond van het BRZO 1999 en rustte deze plicht niet op het door haar ingeschakelde bedrijf. Verder acht het hof in dit verband van belang dat de vertegenwoordiger van de verdachte ter terechtzitting van het hof heeft verklaard dat verdachte dagelijks overleg voerde met bedrijf en dat zij een toezichthoudende rol en een controlerende functie vervulde ten aanzien van dit bedrijf. Ook wijst het hof op het feit dat het ongeluk binnen de inrichting van verdachte is gebeurd en dat zij de eigenaar is van de installaties waaraan slachtoffer onderhoud moest verrichten.

Uit al het voorgaande kan naar het oordeel van het hof - in onderling verband en samenhang bezien - worden afgeleid dat verdachte, als drijver van de inrichting als bedoeld in artikel 5 van het Besluit risico’s zware ongevallen 1999, niet voldoende heeft gedaan om te voorkomen dat het in de tenlastelegging beschreven ongeluk zich heeft voorgedaan. Immers heeft verdachte er - kort gezegd - niet voor gezorgd dat de shutdown-functie van de drukopnemer PT-8 was ingeschakeld en heeft zij geen zorg gedragen voor de aanwezigheid van het in de tenlastelegging genoemde alarmeringssysteem, met alle gevolgen van dien. Uit de verklaring van de vertegenwoordiger van de verdachte - zoals deze hierboven is weergegeven - leidt het hof af dat verdachte op deze vlakken meer had kunnen en moeten doen. Daarmee zijn niet alle maatregelen getroffen die nodig waren om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken zoals ten laste gelegd.

De omstandigheid dat de shutdown-functie en voornoemd alarmeringssysteem niet dwingend worden voorgeschreven als veiligheidsmaatregelen doet aan al het voorgaande niet af.

Het hof verklaart niet bewezen dat verdachte opzettelijk heeft gehandeld, nu uit de bewijsmiddelen niet kan worden afgeleid dat verdachte bewust de aanmerkelijke kans heeft aanvaard dat zij onvoldoende maatregelen had getroffen om zware ongevallen te voorkomen. Van het tenlastegelegde misdrijf zal verdachte daarom worden vrijgesproken. Ondanks de omstandigheid dat het hof twee gedachtestreepjes van de tenlastelegging bewezen heeft verklaard, levert het bewezenverklaarde naar het oordeel van het hof één overtreding op. De twee bewezenverklaarde gedachtestreepjes betreffen namelijk twee onderdelen van één gedraging, te weten het nemen van onvoldoende maatregelen om zware ongevallen te voorkomen.

Strafbaarheid van het bewezenverklaarde

Standpunt van het openbaar ministerie

De advocaat-generaal heeft zich op het standpunt gesteld dat het door hem bewezen geachte feit ook een strafbaar feit oplevert. Hij heeft in dit verband gewezen op de artikelen 3 en 5 van het BRZO 1999, waar hij uit afleidt dat het BRZO van overeenkomstige toepassing is op werknemers van anderen dan degene die de inrichting drijft. Volgens de advocaat-generaal draagt verdachte de verantwoordelijkheid voor iedereen die binnen haar inrichting werkzaam is, ongeacht of er sprake is van een dienstverband. Daarom is niet vereist dat verdachte ten tijde van het tenlastegelegde als werkgever kon worden aangemerkt van slachtoffer, aldus de advocaat-generaal.

Standpunt van de verdediging

De verdediging heeft betoogd dat verdachte niet als werkgever van slachtoffer kon worden aangemerkt in de zin van de Arbeidsomstandighedenwet. Daartoe heeft de verdediging aangevoerd dat er geen arbeidsovereenkomst was tussen verdachte en slachtoffer, dat slachtoffer niet aan verdachte ter beschikking werd gesteld en dat de door hem verrichte werkzaamheden ook niet onder gezag van verdachte werden uitgevoerd. Omdat verdachte is vervolgd voor overtreding van artikel 6 van de Arbeidsomstandighedenwet in samenhang met artikel 5, eerste lid, van het BRZO 1999, dient zij werkgever te zijn om strafrechtelijk aansprakelijk te kunnen worden gesteld. Nu verdachte geen werkgever was van slachtoffer, dient zij - gelet op het voorgaande - te worden ontslagen van alle rechtsvervolging.

Oordeel van het hof

Naar het oordeel van het hof is verdachte niet uitsluitend strafrechtelijk aansprakelijk indien zij ten tijde van het tenlastegelegde als werkgever van slachtoffer kon worden aangemerkt, zoals door de verdediging is betoogd. Het hof licht dit als volgt toe.

Artikel 6, eerste lid, van de Arbeidsomstandighedenwet luidt - voor zover relevant - als volgt:

“1. De werkgever neemt bij het voeren van het arbeidsomstandighedenbeleid de maatregelen die nodig zijn ter voorkoming en beperking van zware ongevallen waarbij gevaarlijke stoffen zijn betrokken en de gevolgen daarvan voor de veiligheid en de gezondheid van de in het bedrijf, de inrichting, of een deel daarvan werkzame werknemers.”

Artikel 10 van de Arbeidsomstandighedenwet luidt als volgt:

“Indien bij of in rechtstreeks verband met de arbeid die de werkgever door zijn werknemers doet verrichten in een bedrijf of een inrichting of in de onmiddellijke omgeving daarvan gevaar kan ontstaan voor de veiligheid of de gezondheid van andere personen dan die werknemers, neemt de werkgever doeltreffende maatregelen ter voorkoming van dat gevaar.”

Uit de Memorie van Toelichting (kamerstuk 25879, nr. 3) bij artikel 10 van de Arbeidsomstandighedenwet blijkt dat met “andere personen” bijvoorbeeld worden bedoeld bezoekers of voorbijgangers. Het hof gaat er - gelet op deze toelichting - van uit dat de veiligheidsnorm van dit artikel zich ook uitstrekt tot slachtoffer, die als werknemer van bedrijf werkzaamheden verrichtte bij verdachte.

De hiervoor genoemde artikelen uit de Arbeidsomstandighedenwet zijn - voor zover relevant - niet gewijzigd nadat het tenlastegelegde feit zich heeft afgespeeld.

Artikel 3 van het Besluit risico’s zware ongevallen 1999 luidde ten tijde van het tenlastegelegde als volgt:

“1. Indien de werkgever een ander is dan degene die de inrichting drijft, is het bij en krachtens dit besluit bepaalde van overeenkomstige toepassing op de werkgever voor zover het betreft de bescherming van de veiligheid en de gezondheid van de in het bedrijf, de inrichting of een onderdeel daarvan werkzame werknemers.

2. De werkgever en degene die de inrichting drijft, geven onverminderd hun eigen verantwoordelijkheid gezamenlijk en in overleg uitvoering aan het bij en krachtens dit besluit bepaalde met betrekking tot de bescherming van de veiligheid en de gezondheid van de in het eerste lid bedoelde werknemers.”

De strekking van dit artikel is niet gewijzigd in het inmiddels geldende artikel 3 van het Besluit risico’s zware ongevallen 2015.

Uit artikel 10 van de Arbeidsomstandighedenwet kan worden afgeleid dat de werkgever (in dit geval verdachte) ook doeltreffende maatregelen moet nemen om gevaar voor de veiligheid of de gezondheid van andere personen dan zijn eigen werknemers te voorkomen. Het hof is van oordeel dat - mede gelet op de hierboven vermelde toelichting in de Memorie van Toelichting - slachtoffer onder de bescherming van deze regeling viel. Verder blijkt uit artikel 3 van het BRZO 1999 dat sprake is van een gezamenlijke verantwoordelijkheid tussen de werkgever en de drijver van de inrichting als het gaat om de bescherming van de veiligheid en de gezondheid van de werknemers. Daaruit leidt het hof af dat verdachte en bedrijf allebei verantwoordelijk waren voor de veiligheid van slachtoffer.

Ondanks de omstandigheid dat de tenlastelegging is gebaseerd op artikel 6 van de Arbeidsomstandighedenwet en artikel 5 van het BRZO 1999 is het hof van oordeel dat het tenlastegelegde feit niet alleen als strafbaar feit kan worden gekwalificeerd als verdachte als werkgever van slachtoffer kon worden aangemerkt in de zin van artikel 1 van de Arbeidsomstandighedenwet. Artikel 6 van de Arbeidsomstandighedenwet en artikel 5 van het BRZO 1999 dienen in samenhang te worden gelezen met artikel 10 van de Arbeidsomstandighedenwet en artikel 3 van het BRZO 1999, waaruit volgt dat verdachte maatregelen had moeten nemen om gevaar voor de veiligheid van slachtoffer te voorkomen.

Het hof verwerpt daarom het door de verdediging gevoerde verweer en zal verdachte niet ontslaan van alle rechtsvervolging.

Bewezenverklaring

overtreding van een voorschrift vastgesteld bij of krachtens artikel 6, eerste lid, eerste volzin, van de Arbeidsomstandighedenwet, begaan door een rechtspersoon.