Rechtbank Amsterdam 8 juni 2023, ECLI:NL:RBAMS:2023:3596

Verdachte is als werkgever verantwoordelijk voor de veiligheid van haar werknemers. Verdachte heeft echter opzettelijk verzuimd ervoor zorg te dragen dat haar werknemers het hijsen van houten masten op een veilige manier konden uitvoeren. Daardoor heeft het kunnen gebeuren dat een deel van een houten mast op het hoofd van één van haar werknemers is terechtgekomen. Het Slachtoffer is ten gevolge daarvan overleden.

Feiten en omstandigheden

Verdachte opgericht op 31 maart 1976 en heeft als activiteit het exploiteren van een scheepswerf.

Slachtoffer was sinds oktober 2012 in dienst bij de verdachte en werd door zijn collega’s bijnaam genoemd. Zijn functie was algemeen werfmedewerker en (licht)matroos.

Op 20 maart 2019 waren twee werknemers van de verdachte, Werknemer 1 en Werknemer 2, bezig met voorbereidende werkzaamheden voor het hijsen van de ongeveer achttien meter lange, houten achtermast van het zeilschip “De Egelantier”. Deze mast moest op de kant op schragen worden gelegd zodat een expert van EOC Expertise B.V. de periodieke veiligheidskeuring kon uitvoeren. Werknemer 2 had als kraanmachinist plaats genomen in de kraan en Werknemer 1 was bezig met het losmaken van de verstagingen en het bevestigen van de (hijs)stroppen aan de mast. Op enig moment is Slachtoffer Werknemer 1 gaan helpen. Werknemer 2 heeft de mast iets omhoog gehesen waardoor Werknemer 1 de pin eruit kon slaan. Werknemer 1 heeft de verstagingen rondom de mast gebonden zodat er geen losse delen heen en weer zouden klapperen. Werknemer 2 heeft de mast toen van de boot afgehesen. Werknemer 1 en Slachtoffer zijn van de boot af gegaan. Toen de mast ongeveer een meter van de grond hing, heeft Werknemer 1 een strop door het gat in de voet van de mast gedaan en de mast in de heftruck gehangen. Werknemer 1 is in de heftruck gaan zitten. Werknemer 2 heeft de mast laten zakken en tegelijkertijd is Werknemer 1 met de heftruck naar achteren gereden om de mast in een horizontale positie te brengen. Voordat de mast in horizontale positie was gebracht, is Slachtoffer de verstagingen opzij gaan leggen. De top van de mast is ter hoogte van de (hijs) strop afgebroken en zes meter lange en 200 à 250 kilogram zware mastonderdeel heeft Slachtoffer geraakt. Slachtoffer is ter plaatse als gevolg van hoofdtrauma overleden. Hij is 28 jaar oud geworden.

Het gewicht van de gehele mast, inclusief de tuigage, bedroeg 600 à 650 kg.

Door de deskundige van Reeuwijk is onderzoek verricht naar de mast. Van Reeuwijk heeft geconcludeerd dat de mast ernstig verzwakt was door houtrot op het punt waar de breuk is opgetreden.

De rechtbank ziet zich voor de vraag gesteld of de verdachte haar plicht om te zorgen voor een veilige werkomgeving voor haar werknemers heeft verzuimd en of zij zich daarmee – al dan niet opzettelijk – heeft schuldig gemaakt aan overtreding van de tenlastegelegde voorschriften uit de Arbeidsomstandighedenwet en het Arbeidsomstandighedenbesluit dan wel aan dood door schuld.

Het standpunt van het Openbaar Ministerie

De officier van justitie heeft zich op het standpunt gesteld dat kan worden bewezen dat verdachte zich schuldig heeft gemaakt aan opzettelijke overtreding van de Arbeidsomstandighedenwet en het Arbeidsomstandighedenbesluit zoals dat primair is tenlastegelegd. De verdachte heeft in haar veiligheidsregels geen rekening gehouden met het risico van uit de hijs vallende lasten bij het hijsen en het op schragen plaatsen van houten masten, terwijl de verdachte wel degelijk op de hoogte was van het risico op houtrot. De verdachte had vooraf grondig de mast moeten inspecteren op houtrot en moeten vragen naar de geschiedenis van de mast en naar certificaten. Ook had zij schriftelijk de risico’s en risicobeperkende maatregelen vast moeten leggen en deze doeltreffend aan haar werknemers moeten instrueren en daarop toezicht moeten houden. Door dit nalaten was te verwachten dat levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van haar werknemers was te verwachten door hen toch deze werkzaamheden te laten verrichten. Het niet voldoen aan de plicht om voor een veilige werkomgeving te zorgen, kan verdachte als werkgever worden toegerekend.

Het standpunt van de verdediging

De verdediging heeft bepleit dat verdachte integraal moet worden vrijgesproken. Zij heeft daartoe aangevoerd dat er een RI&E-beleid en een toolbox veilig hijsen was en er jaarlijkse trainingen waren. Ook werd het uithijsen en strijken van houten masten volgens de werkinstructie Hijswerk uitgevoerd. Het is uiterst onaannemelijk dat dit ongeval heeft plaatsgevonden doordat niet is vermeld in de documenten dat men niet onder een hijs moet gaan staan. De betreffende werkzaamheden kunnen bovendien niet op een andere wijze worden uitgevoerd dan op de wijze waarop die uitgevoerd zijn. Het is bij het hijsen en op schragen leggen van een mast onvermijdbaar dat op enig moment een persoon zich onder de last moet begeven om de vastgebonden verstagingen los te maken en aan de kant te leggen zodat de mast zonder schade op de schragen kan worden gelegd. Dit was niet anders geweest als het hijsgebied was afgezet. Er is dan ook geen sprake van vermijdbaar en verwijtbaar handelen door de verdachte. Er is sprake van een uiterst noodlottige samenloop van omstandigheden.

Daarbij speelt mee dat het niet voorzienbaar was dat de mast zou breken. Een eerdere reparatie bleek niet goed uitgevoerd te zijn en dat was aan de buitenkant niet te zien. Ook de houtrot was van buitenaf niet te zien.

Het oordeel van de rechtbank

De rechtbank is van oordeel dat kan worden bewezen dat verdachte zich schuldig heeft gemaakt aan de onder het primair tenlastegelegde overtreding van de Arbeidsomstandighedenwet en het Arbeidsomstandighedenbesluit en dat zij dat opzettelijk heeft gedaan, met uitzondering van de verwijten die betrekking hebben op het niet voorafgaand inspecteren van de mast op houtrot. De rechtbank overweegt daartoe als volgt.

Vaststaat dat de werkzaamheden, bestaande uit het hijsen van een mast, plaatsvonden op het terrein van de verdachte, een arbeidsplaats in de van de Arbeidsomstandighedenwet. De verdachte was werkgever van de werknemers die betrokken waren bij de werkzaamheden in de zin van de Arbeidsomstandighedenwet en de daarop gebaseerde regelgeving.

Artikel 5, lid 1, van de Arbeidsomstandighedenwet (2e gedachtestreepje)

Op grond van artikel 5, eerste en derde lid, van de Arbeidsomstandighedenwet dient de werkgever – kort gezegd – in een schriftelijke risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) vast te leggen welke risico’s de arbeid voor de werknemers met zich brengt en dient een plan van aanpak deel uit te maken van deze RI&E.

Het neerhalen, hijsen en neerleggen van een mast op de bok werd op de verdachte ongeveer 30 à 40 keer per jaar gedaan. Hieruit kan worden afgeleid dat het gebruikelijk was om deze werkzaamheden door de werknemers van de verdachte te laten verrichten.

De “Branche Risico-lnventarisatie en -Evaluatie Metaalbewerking” van de verdachte (hierna: RI&E) dateert van 2017 en bestaat uit vragen die door de verdachte met “ja” of “nee” zijn beantwoord en soms van een toelichting zijn voorzien. De RI&E bevat een algemene inventarisatie en evaluatie ten aanzien van het werken met hijs en/of hefwerktuigen. Deze ziet echter alleen op de staat van een hijswerktuig en of degenen die dat hijswerktuig bedienen daartoe voldoende geïnstrueerd zijn. De risico’s met betrekking tot het hijsen en/of strijken en op schragen plaatsen van houten masten komen in deze RI&E niet aan de orde. 8 De rechtbank concludeert dat de risico’s van het hijsen en op schragen plaatsen van houten masten niet in de RI&E zijn vastgelegd en datzelfde geldt voor een plan van aanpak hoe die risico’s te beperken. Ook een meer algemene inventarisatie van de risico’s van het hijsen van lasten ontbreekt. De rechtbank zal dit onderdeel bewezen verklaren.

Artikel 8, lid 1, van de Arbeidsomstandighedenwet (3e gedachtestreepje)

Artikel 8, lid 4, van de Arbeidsomstandighedenwet (4e gedachtestreepje)

Artikel 3.17 van het Arbeidsomstandighedenbesluit (5e gedachtestreepje)

Artikel 3.18, lid 7, van het Arbeidsomstandighedenbesluit (6e gedachtestreepje)

Verdachte wordt onder deze gedachtestreepjes verweten dat zij er niet voor heeft gezorgd dat haar werknemers doeltreffend werden ingelicht over de werkzaamheden die komen kijken bij het hijsen van masten en over de daaraan verbonden risico’s en de risicobeperkende maatregelen, dat zij onvoldoende maatregelen heeft getroffen om te voorkomen dat werknemers zich onder de hangende last bevonden en door voorwerpen konden worden geraakt en dat zij onvoldoende toezicht heeft gehouden.

De manier waarop de werkzaamheden werden verricht is toegelicht door de werknemers Werknemer 2 en Werknemer 1.9 Deze in de praktijk gevolgde manier van werken komt overeen met wat in de door de verdachte opgestelde “werkprocedure Hijswerk” staat beschreven. Daarin staat: “Mast strijken en op schragen plaatsen: Mastvoet boven de grond plaatsen, strop door het pengat aanbrengen en deze met een doorlusstrop op de lepels van de vorkwagen plaatsen, mast tillen met de kraan ongeveer één meter boven de grond. Lepels van de vorkwagen op hoogte brengen en de mast stapvoets onderuit rijden -naar achter- tijdens het achteruit rijden de mast met de kraan rustig laten zakken tot een hoek van ca 30° of minder. Hierna (en indien nodig) de verstagingen gestrekt langs de mast plaatsen om de mast op de schraag te plaatsen.”

Onderdeel van de werkinstructie is het verplaatsen van de verstagingen die aan de mast zitten terwijl de mast nog aan een strop aan de kraan hangt. Dit gebeurde door de knoop waarmee de verstagingen waren vastgebonden door een Werknemer met de hand los te laten maken en de verstagingen aan de kant te leggen, waarna de mast kon zakken tot op de schragen. De geïnstrueerde werkwijze stelde de Werknemer die de verstagingen moest verplaatsten aan het risico bloot dat hij geraakt zou worden als de gehesen last – om wat voor reden dan ook – zou vallen. Dit risico was in de werkinstructie niet benoemd en er zijn ook geen maatregelen vermeld om, bij het gestrekt langs de mast plaatsen van de verstagingen, te voorkomen dat personen zich in de directe omgeving van of onder een hangende mast bevinden. Juiste instructies hadden ingehouden dat de Werknemer zich bij het verrichten van deze specifieke werkzaamheden niet onder of in de directe omgeving van de hangende mast mochten begeven en voldoende toezicht had er toe kunnen leiden dat er was gekozen voor een werkwijze waarbij het ook niet nodig was dat de werknemers zich daar bevonden en dat hen dit werd verboden en het lastgebied werd afgezet. Indien het juist is dat - zoals de verdediging heeft aangevoerd in reactie op het door de Inspectie SZW gesuggereerde gebruik van een lange stok met een haak bij het verleggen van de verstagingen - het niet mogelijk is deze werkzaamheden uit te voeren op een manier waarbij de Werknemer niet aan het risico van vallende lasten wordt blootgesteld, dan had de verdachte de werkzaamheden in het geheel niet door haar werknemers moeten laten uitvoeren. Deze onderdelen zal de rechtbank bewezen verklaren.

Artikel 3, lid 1 onder a, van de Arbeidsomstandighedenwet (1e gedachtestreepje)

Verdachte wordt onder dit gedachtestreepje verweten – kort gezegd – dat zij niet heeft gezorgd voor een veilige werkomgeving voor haar werknemers.

De – in de praktijk gevolgde – werkinstructie onderwierp de Werknemer die de verstagingen moest verleggen aan het risico om te worden geraakt door de mast als die om wat voor reden dan ook naar beneden zou vallen. Dit is een onveilige manier van werken die door de werkgever werd voorgeschreven. Daarmee heeft zij niet voldaan aan haar algemene plicht om te zorgen voor een veilige werkomgeving voor haar werknemers. De rechtbank zal ook dit onderdeel bewezen verklaren.

De verdediging heeft erop gewezen dat zij wel veiligheidsmaatregelen heeft getroffen, waarbij zij heeft gewezen naar het document “veilig hijsen” dat in de jaarlijkse toolbox meeting aan de orde werd gesteld. In dit document staat dat het grootste risico is dat personen worden geraakt door uit de hijs vallende lasten. Onder het kopje ‘beheersmaatregelen’ staat dat het hijsgebied moet worden afgezet en dat tijdens de hijsbeweging zich nooit mensen onder de last mogen bevinden. Ook als ervan uit moet worden gegaan dat de werknemers kennis hebben genomen van de inhoud van dit document dan kan dat de feitelijke gedragingen en nalatigheden niet wegnemen. Het gaat er immers niet alleen om dat de procedures en formaliteiten op orde zijn, het gaat er ook om dat die veiligheidsvoorschriften daadwerkelijk werden nageleefd en dat was niet het geval.

Opzet

In het economisch strafrecht moet de term opzet worden uitgelegd als kleurloos opzet. Dit betekent dat het opzet alleen gericht hoeft te zijn op de verweten gedraging, in dit geval het nalaten van het treffen van maatregelen, en niet op de wederrechtelijkheid daarvan. De verdachte heeft niet voldaan aan haar wettelijke zorgplichten. In het nalaten van het treffen van die benodigde maatregelen, ligt het opzet op dat nalaten besloten, en dat is dus bewezen.

Dat de werkzaamheden niet op een andere manier konden worden verricht, zoals bepleit door de verdediging, maakt dat niet anders. Zoals gezegd had de verdachte er in dat geval voor kunnen en moeten kiezen om de werkzaamheden in het geheel niet uit te voeren.

Door de werkzaamheden toch op deze wijze uit te laten voeren, heeft verdachte opzettelijk nagelaten te zorgen voor een veilige werkomgeving voor haar werknemers.

Voorzienbaarheid

Zoals hiervoor overwogen is door verdachte niet voldaan aan verschillende voorschriften van de Arbeidsomstandighedenwet en het Arbeidsomstandighedenbesluit. De geschonden normen strekken er evident toe de veiligheid van werknemers te waarborgen en daarmee te voorkomen dat ernstige schade aan de gezondheid dan wel levensgevaar ontstaat voor die werknemers. Bij de vraag of die gevolgen van dit nalaten voorzienbaar waren voor de verdachte is van belang dat daar werd gewerkt met zeer zware houten masten die bovendien onderhevig kunnen zijn aan houtrot. Uit de verklaringen van de werknemers van de verdachte volgt dat zij bekend zijn met houtrot in masten en ook in de media is er aandacht geweest voor ongevallen die werden veroorzaakt door als gevolg van houtrot afgebroken masten. Dit extra risico van het werken met houten masten was dus bekend bij de verdachte althans had haar bekend moeten zijn en maakt het naleven van de veiligheidsnormen daarom des te prangender. Door als werkgever deze normen bij het laten verrichten van de werkzaamheden niet na te leven, was dan ook voorzienbaar dat de veiligheid, die met deze normen moest worden gewaarborgd, in gevaar zou komen met een mogelijk dodelijke afloop.

Toerekenbaarheid aan de rechtspersoon

Een rechtspersoon kan worden aangemerkt als dader van een strafbaar feit indien de desbetreffende gedraging redelijkerwijs aan die rechtspersoon kan worden toegerekend. Die toerekening is afhankelijk van de concrete omstandigheden van het geval, waarbij mede behoort de aard van de verboden gedraging.

De wijze waarop het hijsen van de mast is uitgevoerd heeft plaatsgevonden in de sfeer van de rechtspersoon. Immers, de werkwijze was overeenkomstig de werkinstructie hijsen en werd ongeveer 30 à 40 keer per jaar uitgevoerd. Het hijsen van masten behoorde dus tot de normale werkzaamheden van de rechtspersoon en stond ten dienste van de rechtspersoon. Het niet voldoen aan de wettelijke zorgplichten uit de Arbeidsomstandighedenwet en het Arbeidsomstandighedenbesluit kan dan ook redelijkerwijs aan de rechtspersoon worden toegerekend.

Partiële vrijspraak (7e gedachtestreepje)

De rechtbank is van oordeel dat – anders dan de officier van justitie – niet kan worden bewezen dat de verdachte de Arbeidsomstandighedenwet heeft overtreden door voorafgaand aan de werkzaamheden niet, althans onvoldoende, onderzoek te verrichten naar de staat van de houten mast en/of de aanwezigheid van houtrot in die mast, zodat vrijspraak volgt voor dit onderdeel van de tenlastelegging.

Het primaire risico van het hijsen van lasten is dat de last – om wat voor reden dan ook – naar beneden valt. Het is ook dit risico dat zich verwezenlijk heeft. Dit risico had de verdachte moeten onderkennen, beperken en op naleving van die risicobeperkende maatregelen moeten toezien. Naar het oordeel van de rechtbank had de verdachte kunnen volstaan met afzetten van het hijsgebied en het hanteren van een werkwijze waardoor er geen werknemers in de directe nabijheid van de mast hoefden te komen zolang de mast niet op de schragen was geplaatst. De verplichting om – kort gezegd – voor een veilige arbeidsomgeving te zorgen ging in dit geval echter niet zover dat de verdachte gehouden was de mast voorafgaand aan het hijsen grondig te controleren op houtrot. Dat de houtrot niet eenvoudig te onderkennen was volgt uit het rapport van deskundige Van Reeuwijk die oordeelt dat het punt waar de mast is afgebroken niet goed te inspecteren is wanneer de mast op de boot stond, omdat de houtrot zich op 12 meter hoogte bevond en achter stalen beslag dat op de mast was aangebracht. Hieruit kan worden afgeleid dat voor de grondige inspectie die het Openbaar Ministerie voor ogen staat het feitelijk noodzakelijk was om de mast eerst van het schip af te hijsen en het nalaten van die grondige inspectie kan de verdachte dus niet worden verweten.

Strafbaarheid van verdachte

De raadsman heeft een beroep gedaan op de schulduitsluitingsgrond ‘afwezigheid van alle schuld’ omdat het element schuld niet aanwezig is. De rechtbank verstaat dit verweer aldus dat de verdachte verontschuldigbaar niet wist dat de gedragingen die bij het hijsen van de mast werden verricht, een bij wet verboden situatie opleverde. De rechtbank verwerpt dit verweer. Dat de Arbeidsomstandighedenwet voorschrijft dat de werkgever dient te zorgen voor een veilige werkomgeving en dat veilig hijsen daar onderdeel van is, volgt uit de toolbox die tijdens de jaarlijkse toolbox meeting vanwege de verdachte aan de werknemers werd uitgereikt. De verdachte wist dus dat de in de praktijk gevolgde eigen werkprocedure in strijd was met de wettelijke voorschriften. Van verontschuldigbare rechtsdwaling kan reeds om die reden geen sprake zijn.

Er is geen omstandigheid aannemelijk geworden die de strafbaarheid van verdachte uitsluit. Verdachte is dan ook strafbaar.

Bewezenverklaring

een overtreding van een voorschrift, gesteld bij artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet, terwijl het feit opzettelijk is begaan en terwijl het feit is begaan door een rechtspersoon.

Strafoplegging

Geldboete van €100.000, waarvan €50.000 voorwaardelijk met een proeftijd van 3 jaren.

De rechtbank heeft er vooralsnog onvoldoende vertrouwen in dat het voor verdachte voldoende duidelijk is wat haar verantwoordelijkheid om te zorgen voor een veilige werkomgeving voor haar werknemers met zich meebrengt. In november van het jaar waarin Slachtoffer om het leven kwam, heeft op de werf nog een arbeidsongeval plaatsgevonden waarbij een Werknemer is komen te overlijden. Uit het onderzoek van de Inspectie SZW in die zaak volgt dat er geen voorzieningen waren aangebracht om valgevaar te voorkomen. In augustus 2020 is de Inspectie SZW nogmaals bij de verdachte langs gegaan. Ook toen was er het één en ander op te merken over de veiligheid op de verdachte.

Weliswaar is verdachte gestart met een extern adviesbedrijf om de veiligheid van de werkomgeving te verbeteren, maar dit traject is nog niet afgerond en verdachte heeft ter terechtzitting verklaard dat het moeilijk is om verandering van de werkwijze onder haar werknemers te bewerkstelligen. Dat het moeilijk is om veranderingen te bewerkstelligen betekent dat mogelijk aanvullende maatregelen noodzakelijk zijn om die benodigde veranderingen wel door te voeren. Van dergelijke aanvullende maatregelen is evenwel niet gebleken.

Dat de verdachte sinds het ongeval niet meer heeft voldaan aan het verzoek van klanten om houten masten te hijsen, maakt dat oordeel niet anders. Immers, namens de verdachte is ter terechtzitting verklaard dat het niet zo is dat zij die werkzaamheden nooit meer zal uitvoeren maar dat de voorwaarde van het overleggeen van een keuringscertificaat met betrekking tot de staat van de mast die zij er nu aan stelt niet kan worden vervuld door haar klanten. De rechtbank maakt hieruit op dat het niet uitgesloten is dat in de toekomst wel houten masten worden gehesen terwijl de manier waarop de verstagingen worden verplaatst volgens de verdachte niet kan worden aangepast naar een veilige werkwijze en in de nieuwe werkinstructie weliswaar staat dat niemand onder het hijsgebied mag komen maar daar nog altijd geen melding wordt gemaakt van een verplichting tot het afzetten daarvan. Dat het verbeteren van de veiligheid van de werkomgeving moeizaam verloopt is ook voor de nabestaanden moeilijk te accepteren. De nabestaanden hadden namelijk de sterke voorkeur dat de verdachte niet strafrechtelijk zou worden vervolgd maar dat er zou worden ingezet op het verbeteren van de veiligheid voor de werknemers, zodat de dood van hun zoon iets minder zinloos zou zijn.

Lees hier de volledige uitspraak.