Rechtbank Amsterdam 13 juli 2020, ECLI:NL:RBAMS:2020:3378

Verdachte wordt ervan beschuldigd dat zij op of omstreeks 17 maart 2017, samen met anderen, te weten medeverdachte 1 en 2, als werkgever, aan boord van een schip artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet (hierna: Arbowet) heeft overtreden. Dit heeft hij gedaan door:

a. de betrokken medewerkers niet doeltreffend in te lichten over de laswerkzaamheden en de daaraan verbonden risico’s;

b. niet toe te zien op naleving van instructies en voorschriften ter voorkoming van die risico’s;

c. er niet voor te zorgen dat de locatie van de laswerkzaamheden veilig toegankelijk was en veilig kon worden verlaten;

d. geen maatregelen te nemen waardoor werknemers die laswerkzaamheden in de laadpijp verrichten in geval van gevaar, zich via de kortst mogelijke weg in veiligheid konden stellen;

e. het gevaar voor werknemers die laswerkzaamheden verrichtten in de laadpijp om te worden getroffen door water, niet heeft voorkomen,

terwijl zij wist of redelijkerwijs had moeten weten dat daardoor levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van werknemers ontstond of te verwachten was.

Aanleiding van het onderzoek

Op 17 maart 2017 heeft een noodlottig ongeval plaatsgevonden op het onder Nederlandse vlag varende schip naam schip, een sleephopperzuiger. Hierbij is een bemanningslid, slachtoffer 1, om het leven gekomen en een ander bemanningslid, slachtoffer 2, in gevaar gebracht. Beide bemanningsleden waren in de laadgoot aan het lassen toen de kapitein besloot water te laden om het schip beter in balans te kunnen houden op de ruwe zee. Slachtoffer 1 is door het zeewater meegezogen de laadbak (beun) in en daar verdronken. Slachtoffer 2 heeft zich in de laadgoot ergens aan kunnen vastgrijpen, waardoor hij het ongeval heeft overleefd.

Het schip bevond zich op dat moment nabij de locatie 55°46’47” noorderbreedte, 007°45’19” oosterlengte. Deze plaats is gelegen op de Noordzee, op een afstand van ongeveer 14,5 zeemijl uit de kust van Denemarken ter hoogte van Nymindegab.

De vraag is of verdachte, medeverdachte 1 en medeverdachte 2 de Arbeidsomstandighedenwet (Arbowet) en het Arbeidsomstandighedenbesluit (Arbobesluit) hebben overtreden waardoor levensgevaar voor of ernstige schade aan de gezondheid van slachtoffer 1 en slachtoffer 2 te verwachten was.

Het standpunt van het Openbaar Ministerie

Bewezenverklaring van medeplegen van overtreding van artikel 32 van de Arbowet (feit 1)

De officier van justitie vindt dat bewezen kan worden dat verdachte samen met medeverdachte 1 en medeverdachte 2 op 17 maart 2017 artikel 32 van de Arbowet heeft overtreden. Zij heeft dit als volgt onderbouwd.

Op grond van artikel 32 Arbowet is het de werkgever verboden handelingen te verrichten of na te laten in strijd met die wet of het Arbeidsomstandighedenbesluit (Arbobesluit) indien daardoor levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van werknemers ontstaat of te verwachten is.

Slachtoffer 1 en slachtoffer 2 waren aan boord van de sleephopperzuiger naam schip vrijwel uitsluitend belast met laswerkzaamheden, waaronder laswerkzaamheden aan en in de laadpijp. Opdrachten voor de werkzaamheden kwamen van eerste stuurman naam stuurman. Aan het eind van de middag van de 17e maart 2017 zijn slachtoffer 1 en slachtoffer 2 in de laadpijp gaan lassen. Naam stuurman had geen opdracht voor deze werkzaamheden gegeven. Slachtoffer 1 en slachtoffer 2 hadden hiervoor geen permits aangevraagd en ook geen portofoon meegenomen.

Volgens de Risico Inventarisatie & Evaluatie (RI&E) van de naam schip wordt voor gevaarlijke werkzaamheden zoals lassen en het betreden van besloten ruimten een werkvergunningssysteem gehanteerd. Het aan boord van kracht zijnde Safety Management System (SMS) bevat instructies voor onder meer ‘hot works’, waaronder laswerkzaamheden, en voor werken in ‘enclosed spaces’. Voor dit soort werk zijn permits vereist. Gebleken is dat er vanaf 1 januari 2015 tot en met 17 maart 2017 geen permits zijn uitgeschreven voor ‘hot work’ of voor ‘entering enclosed spaces’.

Op 31 oktober 2016 is tijdens een safety meeting aandacht besteed aan het werken in de laadpijp. Hierbij is aangegeven dat voordat begonnen wordt met werken in de laadpijp de brug hierover moet worden geïnformeerd, welke veiligheidsmaatregelen dienen te worden genomen en dat er radiocontact moet zijn met de brug. Ook moet worden gemeld wanneer men de pijp betreedt en wanneer men klaar is met de werkzaamheden. Slachtoffer 1 was bij deze bespreking aanwezig.

In de praktijk wordt door de eerste stuurman een memoblaadje op de knoppen van de pompen geplakt wanneer er gelast wordt in de laadpijp. Op die manier wordt voorkomen dat de pompen in gebruik worden gesteld als iemand daarin aan het werk is. Deze werkwijze is niet opgenomen in de RI&E of in het SMS.

Werkgever

Uit de arbeidscontracten van slachtoffer 1 en slachtoffer 2 blijkt dat zij in loondienst zijn van naam bedrijf. en via haar Nederlandse tak naam bedrijf zijn uitgeleend aan naam schip Scheepvaart (hierna: verdachte). Slachtoffer 1 en slachtoffer 2 waren gehouden tot het verrichten van arbeid jegens verdachte, die dan ook moet worden beschouwd als werkgever van slachtoffer 1 en slachtoffer 2 in de zin van de Arbowet.

Medeplegen

Medeverdachte 2 beheerde het veiligheidsmanagementsysteem (SMS) aan boord van de naam schip. Zij had samen met verdachte de verantwoordelijkheid over de veiligheid aan boord, waaronder de implementatie, naleving en verbetering van de (werk)instructies en procedures vallen waaraan de bemanning zich moest houden. Op grond hiervan concludeert de officier van justitie dat voor wat betreft overtreding van artikel 32 van de Arbowet sprake was van een nauwe en bewuste samenwerking tussen verdachte en medeverdachte 2.

Ook medeverdachte 1 kan worden aangemerkt als medepleger. Hij was, als verlengde van de werkgever, eindverantwoordelijk voor het toezicht op de bemanning. Hieronder viel ook het controleren of er permits voor ‘hot work’ en werk in ‘enclosed spaces’ werden uitgegeven. Deze controle liet te wensen over.

De officier van justitie concludeert dat de volgende zorgplichtbepalingen niet zijn nagekomen:

- het door de werkgever geven van doeltreffende voorlichting aan de werknemers over alle veiligheidsaspecten van het werk;

- het door de werkgever houden van toezicht op de naleving door werknemers van de door de werkgever gegeven voorschriften met betrekking tot de aan de taken verbonden risico’s;

- het zorgen voor een veilige arbeidsplaats.

Wetenschap

De officier van justitie is van mening dat sprake is van schending van voorschriften van de Arbowet en het Arbobesluit door verdachte en haar medeverdachten. Dat ernstige risico’s waren verbonden aan het verrichten van laswerkzaamheden in de besloten laadpijp moet voor hen duidelijk zijn geweest. Zowel in de RI&E als in het SMS is de noodzaak van het hanteren van een werkvergunningssysteem (permits) bij het verrichten van dergelijke werkzaamheden benoemd. Ook zijn de risico’s benoemd in de werkbespreking van 31 oktober 2016, waarvan een verslag is opgemaakt. Verdachten wisten dus dat levensgevaar voor werknemers die laswerkzaamheden verrichtten in de laadpijp kon ontstaan of te verwachten was.

Het standpunt van de verdediging

Medeplegen van overtreding van artikel 32 van de Arbowet

De raadsman heeft zich op het standpunt gesteld dat verdachte (en haar medeverdachten) moet(en)worden vrijgesproken van dit feit. De raadsman heeft het volgende betoogd.

Werkgever

Slachtoffer 1 en slachtoffer 2 hadden beiden een arbeidsovereenkomst met verdachte, zodat alleen zij kan worden aangemerkt als werkgever in de zin van artikel 1a onder 1 Arbowet. Dit geldt niet voor medeverdachte 2 en medeverdachte 1.

Medeplegen

Van medeplegen is geen sprake omdat niet is gebleken van tweeledig opzet (opzet op het feit en opzet op de deelnemingsgedragingen) en omdat er geen sprake is geweest van bewuste en nauwe samenwerking bij het vermeende overtreden van de Arbowet.

Opzet

Er is sprake van opzet, noch van voorwaardelijk opzet op handelen in strijd met de Arbowet of de voorschriften. Niemand wist immers dat slachtoffer 1 en slachtoffer 2 in de pijp aan het werk waren.

Doen of laten verrichten van arbeid, geen arbeidsplaats laten betreden

Omdat er geen instructie is gegeven om die dag in de laadgoot werkzaamheden te verrichten is er geen sprake van ‘arbeid doen verrichten’ of ‘arbeid laten verrichten’. Evenmin kan worden gezegd dat het werken in de laadgoot geduld werd. De opdracht was er niet en de wetenschap dat slachtoffer 1 en slachtoffer 2 in de laadgoot aan het werk waren was er ook niet, omdat dit niet is gemeld.

Onvoldoende inlichtingen over de laswerkzaamheden en de risico’s (art. 8 lid 1 Arbowet)

Nu er primair van moet worden uitgegaan dat er op 17 maart 2017 geen opdracht is gegeven voor de laswerkzaamheden, hoefde niemand inlichtingen te krijgen over de werkzaamheden en de risico’s. Al om deze reden moet verdachte hiervan worden vrijgesproken.

Subsidiair werden lassers in zijn algemeenheid ingelicht over de werkzaamheden. Naam stuurman heeft verklaard dat hij – in elk geval – aan slachtoffer 2 heeft uitgelegd hoe het zat met het lassen in de laadgoot. Daarnaast werd de bemanning opgeleid en getraind en had het de vereiste diploma’s. Ook werden er regelmatig controles uitgevoerd door diverse instanties, zoals port inspections. Er was een goedgekeurd RI&E, er werden Non-conformities bijgehouden en er werden maandelijks safety committee meetings gehouden. Het DMLC II certificaat bevestigt dat aan de vereisten van onder meer voorlichting en onderricht werd voldaan. Ten slotte kreeg de bemanning voorlichting over de ‘ins en outs’ van het schip door middel van de familiarisaties.

Er bestond aan boord een schriftelijk vastgelegde procedure bestond die als volwaardig alternatief heeft te gelden voor het werkvergunningssysteem (permits) als beschreven in het veiligheidsmanagementsysteem (SMS), aldus de raadsman.

Op grond van bovenstaande komt de verdediging tot de conclusie dat verdachte van dit onderdeel van de tenlastelegging moet worden vrijgesproken.

Onvoldoende toezicht (artikel 8 lid 4 Arbowet)

De ISM-code kent geen voorschriften met betrekking tot laswerkzaamheden in de pijpleiding. Ook kent het geen verplichting om permits uit te geven. Het kent wel een verplichting om een SMS te hebben. Nu aan boord een goedgekeurd SMS aanwezig was, moet verdachte van dit onderdeel worden vrijgesproken.

Daarbij werd het niet uitgeven van permits ondervangen door een alternatieve, schriftelijk vastgelegde procedure voor het werken in de laadgoot. Door deze te hanteren werd voorkomen dat in de laadgoot kon worden gewerkt zonder dat dit bekend was op de brug. Hiermee werd tevens voorkomen dat de pompen konden worden geactiveerd terwijl men in de laadgoot aan het werk was.

Ook al zou gebruik zijn gemaakt van permits, dan nog zou het ongeval niet zijn voorkomen. Omdat er geen opdracht was gegeven, zouden er ook in dat geval geen permits zijn afgegeven. Er is geen causaal verband tussen het niet hanteren van het systeem tot uitgifte van de permits en het ongeval.

Handelen in strijd met artikel 3.2 lid 1 Arbobesluit

Ook hier geldt dat als er een opdracht was gegeven tot het verrichten van arbeid in de laadgoot, de bestaande procedure in werking zou zijn. Dan was de laadgoot veilig toegankelijk en kon deze veilig worden verlaten.

Handelen in strijd met artikel 3.6 lid 1 en artikel 3.17 Arbobesluit

Er zijn redelijkerwijs geen maatregelen te treffen wanneer het niet bekend is dat twee lassers in de laadgoot aan het werk zijn. En als er was gewerkt conform de vastgestelde procedure en slachtoffer 1 had gemeld dat hij de laadgoot zou betreden, dan was wel voorkomen dat er water in de laadgoot zou zijn gepompt, want dan was er een memootje op de bedieningsknoppen van de pompen geplakt.

Redelijkerwijs moest weten dat daardoor schade ontstond of te verwachten was

Van slachtoffer 1 was niet te verwachten dat hij zonder opdracht in de laadgoot zou gaan werken zonder dat te melden. Hierdoor is het voor verdachte en de medeverdachten onvoorzienbaar en onzichtbaar geweest dat er op het moment van het activeren van de pomp twee lassers zich in de laadgoot zouden bevinden.

Er is hiermee geen sprake van een aanmerkelijke mate van verwijtbare onachtzaamheid zodat verdachte en haar medeverdachten niet moesten of hadden kunnen weten dat door het activeren van de pomp gevaar ontstond of te verwachten was.

Causaal verband

Er is geen sprake van een causaal verband tussen de verwijten onder artikel 32 Arbowet en de dood van slachtoffer 1, omdat niemand wist of kon weten dat slachtoffer 1 en slachtoffer 2 in de laadgoot aan het werk waren.

Het oordeel van de rechtbank

De rechtbank stelt vast dat er sprake is geweest van een noodlottig ongeval, waarbij slachtoffer 1 om het leven is gekomen en levensgevaar is ontstaan voor slachtoffer 2. Een ongeval dat niemand heeft gewild. De vraag die nu aan de rechtbank voorligt is of verdachte, medeverdachte 2 of medeverdachte 1 hun zorgplicht zijn nagekomen.

De rechtbank stelt vast dat slachtoffer 1 en slachtoffer 2 op 17 maart 2017 rond 17.30 uur aan boord van de naam schip bezig waren met laswerkzaamheden in de laadgoot. Zij voerden deze werkzaamheden uit zonder dat zij hier opdracht voor hadden gekregen.

Rond diezelfde tijd heeft medeverdachte 1 opdracht gegeven om water in het beun te pompen om het schip beter in balans te houden op de ruwe zee. Kort na het inwerking treden van de pomp zag men vanaf de brug het slachtoffer 1 met het zeewater uit één van de buizen het beun instromen, waar hij is verdronken. Het andere slachtoffer, slachtoffer 2, kon zich in de pijp vastgrijpen en voorkwam hiermee dat ook hij met het water werd meegevoerd.

De rechtbank overweegt over de verweten gedragingen als volgt.

De medewerkers zijn onvoldoende ingelicht over de te verrichten werkzaamheden en de risico’s die daaraan verbonden zijn (strijd met artikel 8 lid 1 Arbowet).

De bemanningsleden van de naam schip krijgen als zij aan boord komen een familiarisatie over de algemene veiligheidsaspecten aan boord. Dit gebeurt aan de hand van een familiarisatieformulier. Uit de stukken is gebleken dat zowel slachtoffer 1 (pag. 170) als slachtoffer 2 (p. 169) zo’n familiarisatie hebben gekregen en dat zij het familiarisatieformulier hebben ondertekend. Eerste stuurman naam stuurman heeft verklaard dat hij slachtoffer 2 uitleg heeft gegeven over de laswerkzaamheden (pag. 498).

Uit het Maritime Labour Certificate (pag. 141) en de Declaration of Maritime Labour Compliance part II (pag. 134) blijkt dat het schip aan de vereisten van de Maritime Labour Convention voldoet en de bemanning aan de regels van de International Convention on Standards of Training, Certification and Watchkeeping for Seafarers (STCW).

Ten aanzien van de (las)werkzaamheden in de laadgoot is tijdens de Safety Meeting van 31 oktober 2016 de volgende procedure opgesteld en in een verslag vastgelegd: Alle medewerkers die in een pijp werkzaamheden moeten verrichten, moeten hiertoe de verantwoordelijke persoon op de brug informeren. Ook moeten zij de nodige veiligheidsmaatregelen nemen en in radiocontact met de brug blijven. Zij moeten rapporteren wanneer zij de pijp in gaan en wanneer zij, na de werkzaamheden, de pijp verlaten. Bij deze Safety Meeting was slachtoffer 1 aanwezig en hij heeft het verslag van deze bijeenkomst ondertekend (pag. 251-253).

Naam stuurman heeft nog verklaard dat hij bepaalt waar gelast moet worden en in een werkbespreking met de lasser zegt wat er moet gebeuren. Als de werkzaamheden in de pijp moeten plaatsvinden, doet hij een plakker met een waarschuwing op de knoppen van de pompen die te maken hebben met de pijp. Die plakker zit onder de glazen plaat. Werkzaamheden aan de pijp vinden bijna elke dag plaats (pag. 496).

De rechtbank maakt uit bovenstaande op dat de bemanning voldoende is ingelicht over de te verrichten werkzaamheden, dat de risico’s met betrekking tot het werken in de laadgoot zijn onderkend, dat hiervoor een procedure is ontwikkeld die erop gericht is de risico’s te voorkomen of te beperken, dat die procedure toereikend is voor dat doel en dat in elk geval slachtoffer 1 – die in de samenwerking met slachtoffer 2 de leiding had – van die procedure op de hoogte was.

Op grond hiervan is de rechtbank van oordeel dat verdachte heeft gehandeld zoals bedoeld in artikel 8 lid 1 van de Arbowet. Verdachte wordt van dit onderdeel van de tenlastelegging vrijgesproken.

Onvoldoende toezicht houden op naleving van instructies ter voorkoming van de risico’s (artikel 8 lid 4 Arbowet)

Dit onderdeel (tweede gedachtestreepje van het ten laste gelegde) houdt het verwijt in dat er onvoldoende toezicht was op de naleving van instructies en voorschriften gericht op het voorkomen of beperken van risico’s met betrekking tot het verrichten van (las)werkzaamheden in de laadgoot.

Hierboven heeft de rechtbank overwogen dat op de naam schip een toereikende procedure was ontwikkeld ter voorkoming van de risico’s van het betreden van de laadgoot. Uit het onderzoek blijkt niet dat er onvoldoende toezicht was op het nakomen van deze voorschriften en instructies. Het enkele feit dat het ongeluk heeft kunnen plaatsvinden is daartoe niet voldoende. Daarom kan niet bewezen worden dat er onvoldoende toezicht is gehouden op nakoming van de interne instructies ter voorkoming van de risico’s met betrekking tot (las)werkzaamheden in de laadgoot. Verdachte zal van dit deel van de tenlastelegging worden vrijgesproken.

Met betrekking tot het onderdeel “toezicht op naleving van de ISM-code met betrekking tot het verrichten van (las)werkzaamheden in de pijp(leiding) doordat er geen permits zijn verstrekt” is de rechtbank met de raadsman van oordeel dat het verstrekken van permits niet in de ISM-code is voorgeschreven, maar dat deze voorschriften in de SMS zijn opgenomen. Verdachte zal ook van dit onderdeel worden vrijgesproken.

Er is onvoldoende voor gezorgd dat de laadgoot veilig toegankelijk was en veilig kon worden verlaten (artikel 3.2 lid 1 Arbobesluit).

De Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) heeft in haar proces-verbaal van bevindingen (p. 343 e.v.) niet gerapporteerd over eventuele overtreding van artikel 3.2 lid 1 Arbobesluit.

De officier van justitie heeft gesteld dat de laadgoot niet eenvoudig toegankelijk was en er vanaf de brug geen zicht was op de ingang van de laadgoot. Daarom was het hanteren van een wervergunningssysteem belangrijk. Door het niet hanteren van het permit-systeem was de laadpijp niet zodanig in bedrijf gesteld en gebruikt dat het gevaar voor de veiligheid van de lassers zoveel mogelijk werd beperkt.

De rechtbank heeft tijdens de schouw van het schip op 19 mei 2020 waargenomen dat de laadgoot toegankelijk is op de zeverij via de opening onder de pijp van de Warmanpomp. Gebleken is dat dit de gebruikelijke in- en uitgang van de laadgoot is. De rechtbank concludeert hieruit dat de pijp moeilijk toegankelijk is en moeilijk kan worden verlaten. Deze risico’s zijn – zoals hiervoor uiteengezet – onderkend en er was ten tijde van het ongeluk een adequaat veiligheidssysteem in werking om die risico’s te beperken. Indien de lassers namelijk aan de brug hadden gemeld dat zij in de laadgoot aan het werk zouden gaan, zou het systeem van het afplakken van de bediening van de knoppen van de pomp het ongeluk hoogstwaarschijnlijk hebben voorkomen.

De rechtbank zal verdachte daarom ook van dit onderdeel vrijspreken.

Er zijn geen doeltreffende maatregelen genomen om de pijpleiding, bij gevaar, snel via de kortst mogelijke weg te kunnen verlaten (artikel 3.6 lid 1 Arbobesluit)

Naar het oordeel van de rechtbank heeft de officier van justitie onvoldoende onderbouwd waarom zij van mening is dat verdachte en zijn mededaders onvoldoende maatregelen hebben genomen om het mogelijk te maken dat de lassers, indien direct gevaar voor hun veiligheid of gezondheid aanwezig was, zich via de kortst mogelijk weg in veiligheid konden stellen.

De ILT heeft geconstateerd dat er geen ‘entering enclosed spaces’ permits zijn afgegeven en daaruit geconcludeerd dat de procedure voor de werkzaamheden niet was gevolgd. De ILT merkt ook op dat het ongeval niet is te wijten aan de afwezigheid van voldoende niet-verontreinigde lucht of het beperkt aantal, niet van obstakels vrije uitwegen van de werkplek. Maar als de werkinstructie ‘entering enclosed spaces’ wel goed was uitgevoerd, had het ongeval aannemelijk voorkomen kunnen worden omdat men dan vooraf een permit zou hebben afgegeven en er zodoende van op de hoogte zou zijn geweest dat in de laadgoot werd gelast.

De rechtbank merkt hierbij op dat de ILT eraan voorbij gaat dat op de naam schip een alternatieve werkinstructie bestond voor het werken in de laadgoot. Ook als deze werkinstructie was gevolgd had het ongeval kunnen worden voorkomen. De rechtbank is dan ook van oordeel dat er met de eigen werkinstructie voldoende maatregelen waren genomen om direct gevaar van de lassers in de laadgoot te voorkomen, zodat verdachte hiervan wordt vrijgesproken.

Ten overvloede merkt de rechtbank nog op dat het systeem van het verstrekken van permits, ook als dat strikt wordt gehanteerd, niet waterdicht is. Als er zonder voorafgaande melding in de laadgoot wordt gewerkt, kunnen er immers ook geen permits worden verstrekt.

Het niet voorkomen of beperken van het gevaar dat water door de pijpleiding werd gepompt terwijl er werknemers in de leiding zaten

Op de naam schip bestond de werkinstructie dat als er lassers in de laadgoot aan het werk waren, op de bedieningsknoppen van de pompen een briefje werd geplakt dat de pompen niet mochten worden gebruikt. De rechtbank is van oordeel dat deze werkwijze het gevaar dat er water door de pijpleiding wordt gepompt, terwijl er werknemers in de pijpleiding zitten, (zoveel mogelijk) voorkomt dan wel beperkt. Verdachte zal dan ook van dit onderdeel worden vrijgesproken.

De rechtbank acht de ten laste gelegde handelingen (het eerste tot en met vijfde gedachtestreepje) niet bewezen en zal verdachte vrijspreken. De rechtbank ziet dan ook geen aanleiding een oordeel te geven over de vragen wie als werkgever van slachtoffer 1 en slachtoffer 2 moet worden beschouwd en of sprake is van medeplegen.

Lees hier de volledige uitspraak.

Zie ook: