Rechtbank Amsterdam 10 februari 2021, ECLI:NL:RBAMS:2021:396

Op 5 mei 2018 vond in attractiepark verdachte een ongeluk plaats in de Red Bull Kart Fight Exhibition Track. De toen 13-jarige slachtoffer raakte ernstig gewond toen haar haren in de draaiende delen van de kart waarin zij reed terechtkwamen waardoor een deel van haar hoofdhuid van haar hoofd werd afgetrokken. Het ongeluk heeft grote gevolgen voor slachtoffer gehad. Zij heeft diverse operaties moeten ondergaan, waarbij onder meer geprobeerd is om de losgetrokken hoofdhuid die uit de kart was veiliggesteld terug te plaatsen. Ook is huid vanuit haar rechter bovenbeen op haar hoofd getransplanteerd. Op een deel van haar achterhoofd zal nooit meer haar groeien. Het ongeval heeft naast de lichamelijke gevolgen ook een grote psychische impact op slachtoffer. Ze heeft last van paniekgevoelens, nachtmerries en depressies en ziet zich telkens geconfronteerd met de littekens op haar hoofd en benen. Ook voor de moeder, vader, zus en broer van slachtoffer, die ter plaatse van het ongeluk waren, is het een verschrikkelijke ervaring geweest.

Het staat buiten elke twijfel dat alle betrokkenen, waaronder de bestuurders en medewerkers van verdachte, ten zeerste betreuren dat dit ongeluk heeft plaatsgevonden. Niemand heeft dit ongeluk gewild maar toch is het gebeurd. In de onderhavige strafzaak gaat het om de vraag of verdachte niettemin een strafrechtelijk verwijt kan worden gemaakt dat dit ongeluk heeft kunnen plaatsvinden, door – kort gezegd – onvoldoende zorg te dragen voor een verantwoord en veilig gebruik van de kart, waardoor verdachte schuld heeft aan het ontstaan van het ongeluk. Daarnaast is de verdenking dat de kart of de kartbaan niet voldeed aan de in het Warenwetbesluit attractie- en speeltoestellen genoemde eisen. De officier van justitie heeft deze verdenking in de tenlastelegging toegespitst op een aantal concrete punten, die voor beide feiten grotendeels gelijkluidend zijn.

Standpunt van het Openbaar Ministerie

De officier van justitie acht beide feiten bewezen en vordert een geldboete van € 60.000, waarvan € 30.000 voorwaardelijk, met een proeftijd van 2 jaren.

De officier van justitie stelt zich op het standpunt dat door verdachte op twee punten tekort is geschoten in haar zorgplicht. In de eerste plaats heeft zij onvoldoende instructies gegeven en maatregelen genomen omtrent het gebruik van de kart. Verdachte heeft er voor gekozen om de snelheid van de karts terug te brengen zodat zonder helm gereden kan worden. Dit is op zich geen probleem mits er wordt voldaan aan de algemeen geldende norm dat het gebruik van de kart veilig moet zijn.

Verdachte heeft daarmee een aanvullende verantwoordelijkheid op zich genomen om de hiermee gepaard gaande risico’s grondig te inventariseren en instructies en toezicht op te stellen om deze aanvullende risico’s te minimaliseren. Verdachte had haar medewerkers duidelijker en zorgvuldiger moeten instrueren op de potentiële risico’s die het gebruik van de karts op deze wijze met zich bracht en zij had er voor moeten zorgen dat voor de medewerkers duidelijk was dat rijden op deze manier niet mogelijk was. Als de instructies beter waren geweest en hier beter op was toegezien, was slachtoffer niet toegelaten in de kart op deze manier. En dus had het ongeval niet kunnen plaatsvinden.

In de tweede plaats is gebleken dat verdachte niet op de juiste wijze het onderhoud en de montage van de kart heeft uitgevoerd. Gebleken is dat de kart heeft gereden zonder dat een bij het ontwerp behorende ‘Kettenschutz-abdeckung’ was geplaatst. Door het ontbreken van deze kap waren de draaiende delen van de kart niet volledig afgeschermd. Het is niet mogelijk gebleken om te reconstrueren op welke plek de haarstrengen in de draaiende delen terecht zijn gekomen. Het grootste deel van het bloed is echter aan de rechterzijde van de kart aangetroffen. Dit is ook de plek waar zich de luchtinlaten bevinden voor de koeling van de kart. Direct achter deze luchtinlaten bevindt zich de aandrijfas van de kart. Als de afschermkap was gemonteerd, was het haar van slachtoffer vermoedelijk niet gegrepen door de aandrijving van de kart en had het ongeval niet plaatsgevonden.

Verdachte heeft verwijtbaar aanmerkelijk onvoorzichtig en nalatig gehandeld, waardoor zij schuld heeft aan het bij het slachtoffer ontstane zwaar lichamelijk letsel.

Daarnaast heeft verdachte met het verwijderen van de afschermkappen van de aandrijving van de karts en door deze niet terug te plaatsen artikel 13 van het Warenwetbesluit attractie- en speeltoestellen overtreden. Dit is immers aan te merken als een ingrijpende wijziging die had moeten worden gemeld aan de keurende instantie. Ook vormt dit feit een overtreding van artikel 15 van dit besluit, aangezien de montage en het onderhoud van de kart niet zodanig zijn geweest dat er bij gebruik geen gevaar voor de gezondheid of veiligheid van personen ontstond. Het geven van onvoldoende instructies en waarschuwingen over het gebruik leidt eveneens tot een overtreding van artikel 15 voornoemd.

Standpunt van de verdediging

De raadsman heeft integrale vrijspraak bepleit en daartoe het volgende aangevoerd. Het kan niet worden vastgesteld dat verdachte niet althans onvoldoende schriftelijk en/of mondeling heeft gewaarschuwd/geïnstrueerd, waar het de veiligheidsrisico’s en/of veiligheidsmaatregelen betrof en evenmin dat verdachte er onvoldoende zorg voor heeft gedragen dat de kart uitsluitend met het haar vast/in een knot gebruikt werd. De te geven instructies zijn vastgelegd in de bedienings- en veiligheidsprocedure van de kartbaan (versie 2018) die door de TÜV is beoordeeld. Daarnaast mag de omschreven procedure alleen worden uitgevoerd door daartoe aangewezen en gekwalificeerde medewerkers. Belangrijke veiligheidsvereisten zijn onder andere dat degene die wil karten langer dan 1.50 m moet zijn en dat haar dat langer is dan schouderhoogte, vast/in een knot moet worden gedragen. Daarnaast zijn sjaals verboden.
Voordat de kart vertrekt wordt op deze veiligheidsvereisten gecontroleerd.
De belangrijkste instructies worden vlak voor het vertrek individueel gegeven door de 1e attendant. De operator doet uiteindelijk de laatste check.

Op 5 mei 2018 is door de medewerkers van verdachte conform deze instructies gehandeld. Daarbij hebben de medewerkers erop toegezien dat slachtoffer haar haar in een knot deed. Verdachte heeft vastgesteld dat de haren van het slachtoffer op de een of andere manier achter de zitting onder de afdekkap door bij de aandrijfas zijn terechtgekomen. De opening achter de zitting heeft er vanaf het moment dat de karts in 2011 door de fabrikant zijn geleverd, gezeten en is ook niet groter/kleiner geworden als gevolg van doorgevoerde modificaties. Verdachte betwist dat de inkepingen in de afdekkap door haar zijn aangebracht. Rond de buizen van de originele hoofdsteun zijn duidelijk dezelfde inkepingen te zien als die te zien zijn na de modificatie van de hoofdsteun. Alle jaren dat de betreffende karts door de TÜV zijn gekeurd heeft de TÜV nooit gewezen op de betreffende opening en geen eisen gesteld met betrekking tot het afdichten van de betreffende opening. Verdachte mocht er dan ook op vertrouwen dat de roterende delen afdoende beschermd waren.

Door de NVWA is vastgesteld dat op de karts afschermkapjes rond het voorste gedeelte van de aandrijfriem ontbraken. Het is echter niet vast komen te staan dat deze afschermkapjes af-fabriek wél op de karts waren aangebracht en dat deze afschermkapjes op de karts hoorden te zitten. Het lijkt er veel meer op dat het kapje als optie werd aangeboden. De karts zijn steeds goedgekeurd ondanks het ontbreken van het kapje. Bovendien is niet gebleken dat het ontbreken van het afschermkapje in de kart waarin slachtoffer reed de oorzaak van ongeluk is geweest.

Oordeel van de rechtbank

Vrijspraak

De rechtbank komt tot een integrale vrijspraak van het aan verdachte ten laste gelede op grond van de feiten en omstandigheden die zijn opgenomen in de navolgende overwegingen.

Instructies en veiligheidsmaatregelen

De verdenking is in de eerste plaats – kort gezegd – dat verdachte onvoldoende zorg heeft gedragen dat de kart uitsluitend werd gebruikt met het haar vast/in de kleding/in een knot, en dat onvoldoende veiligheidsmaatregelen zijn genomen.

In het dossier bevindt zich een ‘Bedienings- en veiligheidsprocedure kartbaan 2018’ (doc-233), waarin de veiligheidseisen en de bedieningsprocedure met betrekking tot de kartbaan uiteen worden gezet en waarin de werkzaamheden van de eerste en tweede attendant en de operator worden omschreven. Bij de taakomschrijving is bij ieder van deze personen opgenomen dat er op moet worden gelet dat haar langer dan schouderlengte in een knot gedragen moet worden.

Op het moment van het ongeluk op 5 mei 2018 waren tweede attendant (tweede attendant), eerste attendant (eerste attendant) en operator (operator) bij de kartbaan werkzaam. Enkele uren na het ongeluk hebben zij hun bevindingen op papier gezet. Later zijn zij ook door opsporingsambtenaren van de NVWA gehoord. Uit hun verklaringen kan worden opgemaakt dat aan slachtoffer en haar zus is gevraagd hun haar in een knot te doen en dat slachtoffer een elastiekje is aangeboden, maar dat zij dat niet wilde hebben. Beide meisjes deden hun haar in een knot, maar het haar van slachtoffer viel vervolgens weer naar beneden. slachtoffer deed daarop zelf haar haren opnieuw in een knot. Vervolgens is haar gevraagd of het haar echt goed zat en is tegen haar gezegd dat als het haar los zou gaan de rit gestopt zou worden. Bij het wegrijden uit de heat zat het haar van slachtoffer in een knot.

De getuige getuige liep langs de kartbaan op het moment dat slachtoffer en haar zusje daar stonden. Zij hoorde dat er luid en duidelijk instructies werden gegeven door een jongen in overall. Zij heeft niet kunnen verstaan welke instructies dat waren.

De verklaring van de zus van slachtoffer wijkt enigszins af van de verklaringen van de ter plekke aanwezige medewerkers van verdachte, in die zin dat niet eerste attendant maar zij slachtoffer er in eerste instantie op heeft gewezen dat zij haar haren in een knot moest doen. De medewerker van verdachte heeft volgens haar daarop verklaard dat dit een goed idee was en zei dat slachtoffer haar hand moest opsteken als haar haren los zouden gaan. slachtoffer heeft zelf verklaard dat zij haar haar met een tweede elastiekje heeft vastgemaakt, omdat haar haar erg zwaar is. Ze doet het haar wel vaker in een knotje. Normaal gesproken blijft het zitten tijdens het doen van een dansje. Haar knotje in de kart voelde erg strak op haar hoofd, ‘zoals het normaal gesproken goed aanvoelt’, aldus slachtoffer.

De rechtbank is van oordeel dat op basis van deze verklaringen er vanuit de medewerkers van verdachte conform de daarvoor bestaande instructie voldoende aandacht is geweest voor het lange haar van slachtoffer en haar zusje en dat er op is toegezien dat het haar in een knot zat alvorens met de kart werd weggereden. In ieder geval blijkt nergens uit dat de medewerkers hier geen zorg voor hebben gedragen.

De officier van justitie heeft ter terechtzitting gesteld dat van verdachte meer had mogen worden verwacht, omdat zij ervoor heeft gekozen om de snelheid van de karts terug te brengen zodat zonder helm gereden kan worden. Dit zou een extra verantwoordelijkheid in het leven hebben geroepen om de daarmee gepaard gaande risico’s te minimaliseren.

In het licht van het feit dat met de snelheid waarmee met de onderhavige karts kan worden gereden het dragen van een helm niet verplicht is, had het op de weg van de officier van justitie gelegen concreet aan te geven welke waarschuwingen verdachte nog meer had moeten geven, dan wel welke veiligheidsmaatregelen zij nog meer had moeten treffen. Zonder deze nadere motivering is het onvoldoende duidelijk welk verwijt verdachte in zoverre wordt gemaakt.

De rechtbank is dan ook van oordeel dat niet is komen vast te staan dat niet overeenkomstig de daarvoor bestaande veiligheidsprocedure is gehandeld, dat er onvoldoende instructies zijn gegeven, dan wel dat anderszins onvoldoende veiligheidsmaatregelen zijn genomen.

Opening achter de stoel van de kart

De verdenking is tevens dat onder meer de roterende delen van de achteras van de kart niet naar behoren waren afgeschermd.

De rechtbank concludeert op basis van de stukken van het dossier dat tussen de achterkant van de stoel van de kart en de kunststof kap die de achterzijde van de kart afdekt, een opening zit die groter of kleiner wordt naarmate de stoel naar voren of naar achteren wordt geschoven. Onder deze opening bevindt zich een ruimte waar de aandrijfas van de kart zit. De opening maakt onderdeel uit van het ontwerp van de kart en was reeds aanwezig op het moment van levering door fabrikant Rimo in Duitsland. De kartbaan en de karts zijn voor ingebruikname goedgekeurd door Tüv Süd Benelux.

In 2012 heeft een modificatie plaatsgevonden waarbij een extra leuning aan de stoel van de kart is aangebracht die met de stoel mee naar voren en achteren schuift. Uit het dossier leidt de rechtbank af dat de reeds aanwezige insnijdingen in de kunststof kap, rondom de doorgangen van de achterste beugel door deze kap, als gevolg van de modificatie niet gewijzigd zijn. Aldus is niet gebleken dat door verdachte aanpassingen aan de kart zijn gedaan waardoor de ruimte achter de kart groter is geworden of anderszins is gewijzigd. De modificatie is conform artikel 13 van het Warenwetbesluit attractie- en speeltoestellen aan de daartoe aangewezen instelling, te weten Tüv Süd Benelux, medegedeeld. Zij heeft deze destijds ook goedgekeurd. Gesteld, noch gebleken is, op grond waarvan verdachte gehouden zou zijn geweest de roterende delen van de achteras (beter) af te schermen, althans welke verwijt haar in zoverre kan worden gemaakt.

Ontbreken beschermkapje bij voorste gedeelte aandrijfriem

De rechtbank constateert met de officier van justitie en de verdediging dat ten tijde van het ongeluk op 5 mei 2018 geen beschermkap over het voorste gedeelte van de aandrijfriem was geplaatst. In het dossier bevindt zich een bouwtekening van de motor en geluiddemper van de kart (doc-25), waarop het betreffende onderdeel als ‘Kettenschutz-Abdeckung’ wordt aangeduid. In het dossier bevindt zich tevens een foto (doc-263) van een vijftiental beschermkapjes die kennelijk enige tijd na het ongeluk in de werkplaats van verdachte zijn aangetroffen.

Het ontbreken van de beschermkapjes op de karts is op zichzelf opmerkelijk en roept vragen op. De rechtbank is echter van oordeel dat op basis van het dossier niet met zekerheid kan worden vastgesteld dat de beschermkapjes bij de levering van de karts en de initiële keuring door Tüv Süd Benelux op de karts aanwezig waren en dat deze op een gegeven moment zijn verwijderd. Daarmee staat dan ook niet vast dat er in zoverre sprake is geweest van een ingrijpende wijziging waarvan TÜV NL QA B.V., althans in ieder geval een keuringsinstantie, in kennis had moeten worden gesteld. Eveneens is het dossier niet eenduidig over de functie van de betreffende kapjes. Anders dan de officier van justitie is de rechtbank bovendien van oordeel dat uit het dossier niet kan worden afgeleid dat het ontbreken van het beschermkapje een rol heeft gespeeld bij het ontstaan van het ongeluk. Evenmin kan worden vastgesteld dat wanneer het beschermkapje aanwezig zou zijn geweest daarmee de gevolgen van het ongeluk zouden zijn beperkt. Een causaal verband tussen het ontbreken van het beschermkapje en het plaatsgevonden ongeluk kan aldus niet worden aangenomen.

Oorzaak ongeluk

Het dossier bevat geen reconstructie op welke wijze de haren van slachtoffer in het mechanisme verstrengeld zijn geraakt. Op foto doc-14 is echter te zien dat de haren en hoofdhuid zijn gedraaid om de aandrijfas die zich in de ruimte áchter de stoel bevindt. Zoals gezegd, ziet de rechtbank geen aanwijzingen dat het ontbreken van het afschermkapje bij het voorste gedeelte van de aandrijfriem een rol heeft gespeeld bij het ongeluk.

Hoewel de karts destijds goedgekeurd waren door Tüv Süd Benelux en jaarlijks werden geïnspecteerd is het de vraag of verdachte niettemin had moeten inzien dat er een veiligheidsrisico aanwezig was als gevolg van de opening achter de stoel.

Enige jaren daarvoor had men aan een ontwerp gewerkt om de aandrijfas door middel van een rubberen flap af te schermen. Dit heeft echter niet tot een modificatie-aanvraag geleid. Bij een periodieke inspectie op 28 maart 2018 is door Tüv Nederland (doc-268) als verbeterpunt opgenomen dat een modificatie dient te worden aangeleverd omtrent een “rubber afdichting ter bescherming lang haar/sjaal”. Een dergelijk verbeterpunt stond er echter niet aan in de weg dat de kartbaan in gebruik bleef. De kartbaan was dus goedgekeurd en met regelmaat geïnspecteerd door de daartoe aangewezen instantie.

Vrijspraak feiten 1 en 2

Op grond van het voorgaande is de rechtbank van oordeel dat niet kan worden bewezen dat verdachte in strafrechtelijke zin schuld heeft aan het tragische ongeluk op 5 mei 2018 en het daarbij door slachtoffer opgelopen zwaar lichamelijk letsel.

De rechtbank acht eveneens niet bewezen dat de kart of kartbaan die verdachte in gebruik had niet voldeed aan de voorschriften van het Warenwetbesluit attractie- en speeltoestellen. Verdachte wordt daarom van het tenlastegelegde vrijgesproken.

Lees hier de volledige uitspraak.