Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden 25 september 2019, ECLI:NL:GHARL:2019:7797

Op 17 maart 2016 heeft een dodelijk bedrijfsongeval plaatsgevonden bij verdachte. Het ongeluk vond plaats in ‘hal 1’. Door verschillende werknemers van verdachte, waaronder slachtoffer, werden in deze hal werkzaamheden verricht aan een 100 ton SL oplegger. Hun teamleider bevond zich in een andere hal toen het ongeluk gebeurde. Voornoemde werknemers verrichtten werkzaamheden aan de hydraulische nek van de genoemde oplegger vanwege een storing van één van de twee hydraulische cilinders van de nek. Omdat deze cilinder lekte, was deze afgekoppeld. De andere cilinder van de nek was wel aangekoppeld. Ten tijde van de werkzaamheden werd de nek ondersteund door een stut. Op een gegeven moment moest de defecte cilinder weer aangekoppeld worden. Daarvoor diende de nek in een lage positie te worden gebracht. Om dat te kunnen doen, moest de nek eerst iets omhoog worden gehaald om de stut onder de nek uit te kunnen halen. Na het verwijderen van de stut merkte een medewerker van verdachte op dat zich nog uitlijnborden en uitlijngereedschap onder de nek bevonden. Slachtoffer kroop toen onder de nek om deze spullen te pakken. Precies op het moment dat slachtoffer zich onder de nek bevond, viel de nek met een klap naar beneden. Hij werd dodelijk getroffen door de vallende nek van de oplegger.

Standpunt van het openbaar ministerie

De advocaat-generaal heeft gerekwireerd tot bewezenverklaring van het tenlastegelegde feit. Hij heeft - kort gezegd - aangevoerd dat verdachte de wettelijke plicht heeft om ervoor te zorgen dat haar werknemers niet worden getroffen door een vallend voorwerp. Het doel van de borgingsconstructie van de in de tenlastelegging bedoelde oplegger is daarbij niet relevant. Volgens de advocaat-generaal heeft verdachte niet aan haar wettelijke plicht voldaan, omdat er geen adequate tekeningen en berekeningen ten grondslag lagen aan de wijze waarop de genoemde borgingsconstructie is aangebracht. Een goede borgingsconstructie was noodzakelijk om het in de tenlastelegging bedoelde ongeval te voorkomen. Omdat de leidinggevenden van verdachte wisten dat er problemen waren met deze constructie, concludeert de advocaat-generaal dat verdachte zich opzettelijk aan het tenlastegelegde feit heeft schuldig gemaakt.

Standpunt van de verdediging

De raadsman heeft vrijspraak bepleit van het tenlastegelegde feit.

In de eerste plaats heeft hij daartoe - kort gezegd - aangevoerd dat de borgingsconstructie niet is bedoeld om veilig werken onder de nek mogelijk te maken. Deze constructie dient ter bescherming van de nek, niet van de werknemers. Volgens de verdediging kan het risico dat de nek naar beneden valt nooit volledig worden uitgesloten, ongeacht de aanwezigheid van een borgingsconstructie. Om die reden geldt binnen het bedrijf van verdachte de strikte veiligheidsmaatregel dat bij werkzaamheden onder de nek gebruik gemaakt dient te worden van stutten. Ten tijde van het ongeval was het noodzakelijk om de stut tijdelijk te verwijderen om de nek te kunnen laten zakken. Onder die omstandigheid geldt de strikte veiligheidsinstructie dat men zich absoluut niet onder de nek mag begeven. Het feit dat vlak voor het ongeluk nog gebruik werd gemaakt van een stut duidt erop dat alle betrokken werknemers op de hoogte waren van de verplichte veiligheidsmaatregelen en dat verdachte niet tekort is geschoten in het geven van de noodzakelijke veiligheidsinstructies. Het fatale ongeluk is ontstaan als gevolg van een zeer ongelukkige en niet te voorziene samenloop van omstandigheden. De raadsman concludeert dat verdachte voldoende veiligheidsmaatregelen heeft getroffen en veiligheidsinstructies heeft gegeven en dat zij daarmee het in de tenlastelegging bedoelde gevaar zoveel mogelijk heeft beperkt. Het tenlastegelegde feit kan daarom niet worden bewezen.

Subsidiair heeft de raadsman bepleit dat niet wettig en overtuigend bewezen kan worden dat verdachte opzettelijk in strijd heeft gehandeld met de artikelen 32 van de Arbeidsomstandighedenwet en 3.17 van het Arbeidsomstandighedenbesluit.

Oordeel van het hof

Het hof is van oordeel dat de namens verdachte gevoerde verweren strekkende tot vrijspraak van het tenlastegelegde worden weerlegd door de gebezigde bewijsmiddelen, zoals deze later in de eventueel op te maken aanvulling op dit arrest zullen worden opgenomen. Het hof heeft geen reden om aan de juistheid en betrouwbaarheid van de inhoud van die bewijsmiddelen te twijfelen.

Het hof zal de vraag moeten beantwoorden of verdachte arbeid heeft laten verrichten aan de nek van de hiervoor genoemde oplegger, terwijl zij wist of redelijkerwijs moest weten dat daardoor levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van werknemers kon ontstaan. Daarbij acht het hof - met name - van belang de vraag of het dodelijk ongeval voorkomen had kunnen worden als de in de tenlastelegging bedoelde borging (hierna: borgingsconstructie) naar behoren had gefunctioneerd. Het hof zal hierna ingaan op de relevante feiten en omstandigheden - die volgen uit de in het dossier aanwezige bewijsmiddelen - die naar het oordeel van het hof van belang zijn bij de beantwoording van deze vragen.

Door arbeidsinspecteurs van de Inspectie SZW is een onderzoek ingesteld naar aanleiding van het hiervoor beschreven bedrijfsongeval. Het hof acht - afgezien van hetgeen hiervoor al is vermeld - met name de volgende bevindingen die tijdens dat onderzoek naar voren zijn gekomen van belang:

De borgingsconstructie bevond zich tussen de nek en de dolly van de oplegger. Deze borgingsconstructie bestaat uit twee sets koppeloren waaraan strips dienen te worden gelast. Aan de binnenste delen van de koppeloren waren in dit geval geen strips bevestigd. Er waren uitsluitend twee strips geplaatst aan de buitenste delen van de koppeloren (die aan de nek zijn bevestigd), terwijl er plaats was voor vier strips. Het doel van deze strips is het bewerkstelligen van een borgingsconstructie als de nek los is van de koppelschotel van de oplegger.
Tot op de datum van het in de tenlastelegging bedoelde ongeval heeft de afdeling Engineering van verdachte geen tekeningen of berekeningen gemaakt van de koppeloorconstructie (het hof begrijpt: de borgingsconstructie). Ook waren er tot deze datum geen minimale constructieve eisen gesteld ten aanzien van de borgingsconstructie met de koppeloren. De hiervoor bedoelde strips werden opgelast door een ruwbouwploeg van verdachte. Deze ploeg handelde daarbij -vanwege het ontbreken van voornoemde tekeningen en berekeningen - vanaf augustus 2012 tot de datum van het tenlastegelegde feit, overeenkomstig binnen het bedrijf gemaakte afspraken, naar bevind van zaken. Leidinggevenden van verdachte waren hiervan op de hoogte.
Er zat speling (ruimte) tussen het gat van het koppeloor en de koppelpen.
Het koppeloor van de dolly was bij het ongeval over de aangelaste strips van de nek afgeschoven. Dit afschuiven gebeurde met een dusdanige kracht dat het metaal van de opgelaste strip was afgeschraapt.
Er was geen mal gebruikt ten behoeve van de borgingsconstructie.
Ten tijde van het ongeval werd geen stut of hijswerktuig gebruikt.
De steunpoten van de nek werden niet gebruikt op het moment van het ongeluk.
Eén van de twee hydrauliekcilinders was verwijderd op het moment van het ongeval. Omdat er nog maar één cilinder was aangekoppeld, was het gevaar aanwezig dat de nek van de oplegger zou gaan “schranken”.
De hiervoor beschreven werkzaamheden werden in ‘hal 1’ verricht, terwijl in een andere bedrijfshal tilhulpen aanwezig zijn om zware cilinders te verplaatsen.
De werkzaamheden werden niet onder toezicht ter plekke uitgevoerd.
Een korte tijd na het tenlastegelegde feit is de borgingsconstructie van de in de tenlastelegging bedoelde oplegger aangepast en zijn er door de afdeling Engineering van verdachte tekeningen en berekeningen gemaakt van deze nieuwe borgingsconstructie. Verder is kort na het ongeluk gebleken dat verdachte een terugroepactie is gestart bij de verschillende bezitters van soortgelijke opleggers teneinde de borgingsconstructie van de koppeloren te kunnen modificeren.

De getuige 1, een werknemer van verdachte, heeft - kort gezegd - het volgende verklaard. Ten tijde van het ongeluk is de nek van de oplegger vermoedelijk helemaal naar boven gehaald om de defecte cilinder te kunnen vervangen. Omdat er toen slechts één cilinder was aangekoppeld, is de nek daardoor vermoedelijk enigszins verplaatst door de speling tussen de koppelpen en het koppeloor. Getuige 1 meent dat deze speling ervoor heeft gezorgd dat het aanslagpunt van de borging te klein is geworden, waardoor de nek uiteindelijk naar beneden is gevallen. Volgens getuige 1 houdt de constructieve borging de nek omhoog als de oplegger niet op de koppelplaat ligt en kan de nek niet naar beneden vallen als de blokkering zijn werk doet. Als de strips op alle vier de onderdelen van de borging hadden gezeten, was de nek niet door de borging heen gevallen. De borging had de nek dan omhoog gehouden. De borgingsconstructie aan de koppeloren is heel belangrijk, want de borging moet de nek in positie houden. Op alle vier de koppeloren hadden strips gelast moeten worden, aldus getuige 1.

De getuige 2, een werknemer van verdachte, heeft bij de rechter-commissaris - kort gezegd - het volgende verklaard. Ten tijde van het tenlastegelegde werkte hij als engineer op de afdeling Engineering. De mechanische poten van de in de tenlastelegging bedoelde oplegger kwamen op een gegeven moment los van de grond. Het hele gewicht van de nek kwam toen te rusten op de koppeloren en het afstempelblok (het blokkeersysteem). Dat zou de nek in een goede stand moeten houden, maar door het gewicht van de nek en de te kleine contactvlakken van de aanslagblokken zijn de koppeloren afgeschoven. Eén van de cilinders van de nek van de oplegger was afgekoppeld ten tijde van het ongeluk. Het zou kunnen dat de nek daardoor enigszins uit zijn evenwicht was en dat het aanslagblok aan één kant zwaarder werd belast. Op basis van zijn kennis en ervaring bij de afdeling Engineering concludeert getuige 2 dat het ongeluk kon gebeuren doordat het contactvlak van de aanslagblokken onvoldoende was in relatie tot het contactvlak van de koppeloren. Het aanslagblok was te klein en maakte onvoldoende contact met het koppeloor waardoor deze kon doorschieten.

De getuige 3, een werknemer van verdachte, heeft - kort gezegd - het volgende verklaard. Het zou niet mogelijk moeten zijn dat de nek de grond raakt omdat de nek opgevangen moet worden door de borgingsconstructie. getuige 3 meent dat de spanning op de aangrijpingspunten te hoog is geworden. De borgingsconstructie was niet sterk genoeg. Een andere oorzaak voor het ongeluk ligt misschien in het feit dat er speling zat op de aanslag van de borgingsconstructie, aldus getuige 3.

De getuige 4, een werknemer van verdachte, heeft - kort gezegd - het volgende verklaard. De koppeloren van de oplegger hebben een borgingsfunctie. De strips worden op deze koppeloren gelast ten behoeve van de borging. De nek moet zover geborgd zijn dat deze niet voorover kan vallen. Het was logischer geweest om de in de tenlastelegging bedoelde oplegger met de lekke cilinder naar ‘hal 4’ te brengen omdat ze daar meer mogelijkheden hebben, zoals bovenloopkranen. Volgens getuige 4 zat er te weinig ‘vlees’ op de koppeloren van de in de tenlastelegging bedoelde oplegger en hadden deze te weinig lijf voor de juiste borging.

De getuige 5, bij verdachte werkzaam als teamleider afmontage en in die hoedanigheid leidinggevende van acht personen, heeft - kort gezegd - het volgende verklaard. Als er werkzaamheden worden uitgevoerd onder de nek van een oplegger gaan de werknemers ervan uit dat de nek door de borgingsconstructie in zijn positie blijft. Op elk koppeloor moet een strip worden gelast, volgens getuige 5.

Volgens getuige 6, ook een werknemer van verdachte, is de nek van de oplegger gevallen doordat de borgingsconstructie onvoldoende heeft gewerkt.

Conclusie

Het hof leidt uit al het voorgaande - in onderling verband en samenhang bezien - af dat de borgingsconstructie van de in de tenlastelegging bedoelde oplegger niet deugdelijk was, wat namens de verdachte ook niet is betwist. De hiervoor weergegeven verklaringen van getuige 1, getuige 2 en getuige 3 houden in dat er te veel speling zat tussen de koppeloren en de koppelpennen en dat de contactvlakken van de aanslagblokken en de koppeloren te klein waren. Bovendien waren er slechts twee strips aan de koppeloren bevestigd en hadden dit er vier moeten zijn. Mede door de combinatie van deze omstandigheden heeft de borgingsconstructie niet goed gewerkt. Nadat de stut was verwijderd kwam het volledige gewicht van de nek op de koppeloren en de aanslagblokken te rusten. Doordat één van de cilinders van de nek was afgekoppeld werd het aanslagblok bovendien aan één kant zwaarder belast en bestond er gevaar voor schranken door scheefstand. Naar het zich laat aanzien heeft de speling tussen de koppeloren en de koppelpennen ervoor gezorgd dat het aanslagpunt van de borging te klein werd. Door het gewicht van de nek en de te kleine contactvlakken van de aanslagblokken zijn de koppeloren van de aanslagblokken afgeschoven en is de nek naar beneden gevallen. Het hof ziet geen reden te twijfelen aan de verklaring van getuige 1 dat als de strips op alle vier de onderdelen van de borging hadden gezeten, de nek niet door de borging heen was gevallen en dat de borging de nek dan omhoog had gehouden. Naar het oordeel van het hof is er een zodanig verband tussen de ondeugdelijkheid van de borgingsconstructie en het dodelijk ongeval dat het ongeval in redelijkheid daaraan is toe te rekenen. Causaal verband tussen de ondeugdelijkheid van de borgingsconstructie en het ongeval kan daarom bewezen worden geacht. Dat slachtoffer onder de nek van de oplegger is gekropen toen er geen stut onder stond, is onvoldoende voor een ander oordeel.

De raadsman heeft betoogd dat de borgingsconstructie niet dient ter bescherming van werknemers, maar ter bescherming van de nek van de oplegger. Ook als aangenomen moet worden dat dit inderdaad het (primaire) doel is van de borgingsconstructie staat dat een bewezenverklaring van het causaal verband niet in de weg. Vast staat dat de borgingsconstructie de functie had te voorkomen dat de nek van de oplegger op de grond zou vallen, ongeacht of deze constructie ook als een veiligheidsmaatregel voor werknemers bedoeld is of niet. Van belang hierbij is ook dat werknemers van verdachte hebben verklaard dat zij ervan uitgingen dat de borgingsconstructie zou voorkomen dat de nek van de oplegger helemaal naar beneden zou vallen. Daaraan doet niet af dat de werknemers uitdrukkelijk zijn geïnstrueerd niet onder de nek te komen, mede omdat zij ervan uit mogen gaan dat de borgingsconstructie deugdelijk in elkaar is gezet en niet op de hierboven beschreven - toen structureel - gebrekkige wijze. Om dezelfde redenen doet daaraan evenmin af dat er nog geen eindcontrole was geweest.

Vrijspraak van het tenlastegelegde misdrijf

Het hof zal vervolgens nog de vraag moeten beantwoorden of verdachte wist of redelijkerwijs moest weten dat het laten verrichten van arbeid aan of nabij de nek van de bewuste oplegger met de hiervoor beschreven ondeugdelijke borgingsconstructie levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van werknemers kon veroorzaken. Het hof acht niet bewezen dat de verdachte dat wist. Daarbij acht het hof onder meer van belang dat verdachte de instructie aan haar werknemers heeft gegeven dat zij niet onder de nek moesten komen als er geen stut onder de nek is geplaatst. Gebleken is ook dat de verschillende werknemers van verdachte van deze veiligheidsinstructie op de hoogte waren. Ondanks deze gegeven instructie, is slachtoffer onder de nek van de oplegger gekropen toen er geen stut onder de nek stond. Daarom is het hof van oordeel dat niet kan worden bewezen dat verdachte zich opzettelijk aan het tenlastegelegde feit heeft schuldig gemaakt. Het hof zal verdachte daarom ook vrijspreken van het (impliciet) primair tenlastegelegde misdrijf, inhoudende dat verdachte het tenlastegelegde feit opzettelijk heeft begaan.

Bewezenverklaring van de tenlastegelegde overtreding

Naar het oordeel van het hof moest verdachte wel redelijkerwijs weten dat de hiervoor beschreven ondeugdelijke borgingsconstructie levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van werknemers kon veroorzaken. Uit de bewijsmiddelen (zoals deze hiervoor zijn weergegeven) blijkt dat leidinggevenden van verdachte er in 2012 al van op de hoogte waren dat de borgingsconstructie niet helemaal deugdelijk was. Er waren geen tekeningen en berekeningen gemaakt van deze constructie en de ruwbouwploeg van verdachte mocht de strips aan de koppeloren ten behoeve van de borging naar bevind van zaken aanbrengen. Verdachte heeft er niet voor gezorgd dat er vier strips aan de koppeloren werden bevestigd. Verder is gebleken dat verdachte de betreffende borgingsconstructie na het dodelijke ongeluk heeft aangepast en dat er toen wel tekeningen en berekeningen aan ten grondslag lagen. In de aangepaste constructie zijn (wel) vier strips aan de koppeloren bevestigd, is er minder speling tussen de koppeloren en koppelpennen en zijn de contactvlakken tussen de aanslagblokken en de koppeloren vergroot. Ook is verdachte na het ongeval een terugroepactie gestart van opleggers met soortgelijke borgingsconstructies. Uit al het voorgaande - in onderling verband en samenhang bezien - leidt het hof af dat verdachte redelijkerwijs moest weten dat de ondeugdelijke borgingsconstructie levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van werknemers kon veroorzaken. Weliswaar had er - conform de door verdachte aan haar werknemers gegeven veiligheidsinstructie - opnieuw een stut onder de nek geplaatst moeten worden toen slachtoffer onder de nek van de oplegger kroop, maar dit doet er niet aan af dat de ondeugdelijke borgingsconstructie levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van werknemers heeft kunnen veroorzaken.

Bewezenverklaring

overtreding van een voorschrift vastgesteld bij of krachtens artikel 32 van de Arbeidsomstandighedenwet, begaan door een rechtspersoon.

Strafoplegging

De officier van justitie heeft geëist dat verdachte wordt veroordeeld tot een geldboete van €71.250 en tot een voorwaardelijke stillegging van de onderneming van zes maanden, met een proeftijd van twee jaar.

De rechtbank heeft verdachte vrijgesproken van het tenlastegelegde.

De advocaat-generaal heeft geëist dat verdachte voor het tenlastegelegde misdrijf wordt veroordeeld tot een geldboete van €75.000.

De raadsman heeft zich ten aanzien van de strafoplegging gerefereerd aan het oordeel van het hof. Wel heeft de raadsman het hof verzocht om rekening te houden met enkele factoren, zoals het feit dat verdachte direct na het ongeval adequaat actie heeft ondernomen door alle opleggers met een soortgelijke borgingsconstructie als de oplegger waarmee het ongeluk is gebeurd terug te roepen.

De hierna te melden strafoplegging is in overeenstemming met de aard en de ernst van het bewezenverklaarde en de omstandigheden waaronder dit is begaan, mede gelet op het maatschappelijk functioneren van verdachte en haar draagkracht, zoals van een en ander bij het onderzoek ter terechtzitting is gebleken.

Verdachte heeft zich als werkgever schuldig gemaakt aan het verrichten dan wel nalaten van handelingen waardoor levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van haar werknemers is ontstaan. Op 17 maart 2016 heeft bij verdachte een dodelijk bedrijfsongeval plaatsgevonden. Daarbij is slachtoffer, een werknemer van verdachte, om het leven gekomen. Toen hij zich die dag onder de nek van een oplegger bevond, viel deze nek plotseling naar beneden en werd hij dodelijk getroffen. Dit zal bij de nabestaanden van het slachtoffer onvoorstelbaar veel leed hebben veroorzaakt. Een strafoplegging in welke vorm dan ook zal dit leed niet ongedaan kunnen maken. Met voornoemd handelen is verdachte tekortgeschoten in de op haar rustende zorgplicht ter bescherming van de gezondheid en het welzijn van haar werknemers. Werknemers moeten erop kunnen vertrouwen dat in alle omstandigheden voldoende maatregelen zijn genomen om hun veiligheid en welzijn in verband met hun werkzaamheden te waarborgen.

Zoals eerder al is overwogen, heeft verdachte inmiddels maatregelen genomen om te voorkomen dat zich in de toekomst nogmaals een dergelijk ongeval kan voordoen. Deze omstandigheid weegt het hof in het voordeel van verdachte in de strafoplegging mee.

Het hof heeft bij de strafoplegging verder gelet op de omstandigheid dat er eerder, op 3 augustus 2012, een dodelijk bedrijfsongeval heeft plaatsgevonden bij verdachte. Bij dit dodelijk ongeluk is daarnaast iemand gewond geraakt. Verdachte is hiervoor op 24 april 2014 veroordeeld door de rechtbank Overijssel.

In deze omstandigheden is het hof van oordeel dat aan verdachte moet worden opgelegd een geldboete van €50.000. Het hof merkt hierbij op dat het - anders dan de advocaat generaal - tot een bewezenverklaring van de tenlastegelegde overtreding is gekomen en niet van het tenlastegelegde misdrijf. Daarom legt het hof een lagere geldboete op dan is geëist door de advocaat-generaal.

Veroordeelt de verdachte tot een geldboete van €50.000.

Lees hier de volledige uitspraak.