Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden 29 juni 2022, ECLI:NL:GHARL:2022:5500

Een hoofdaannemer (rechtspersoon) wordt vervolgd na een bedrijfsongeval met dodelijke afloop. Het hof is, net als de rechtbank, van oordeel dat verdachte niet heeft voldaan aan verschillende veiligheidseisen/voorschriften met betrekking tot werkzaamheden waarbij evident valgevaar van grote hoogte bestond. Het hof benadrukt daarbij dat een en ander heeft kunnen gebeuren, omdat de toezichthouder niet bij die werkzaamheden aanwezig was. Het hof is daarnaast van oordeel dat verdachte nalatig is geweest wat betreft het maken van een risicoanalyse, het voldoende instrueren van medewerkers en het houden van voldoende toezicht op de werkzaamheden en de kwaliteit van de arbeidsmiddelen. Volgens het hof kan het ongeval worden toegerekend aan deze combinatie van verzuimen.

Inleiding

Aan het dossier ontleent het hof de volgende feiten en omstandigheden. Op 3 mei 2016 heeft op een bouwplaats nabij de straat te gemeente 1 een ongeval plaatsgevonden met een verreiker (van het merk Merlo, Type ROTO 40.25MCSS) met een daaraan bevestigde werkkooi (van het merk TRE EMME, model PTE.RC.ZM2.). Terwijl werd gewerkt aan het ophangen c.q. aanbrengen van een reclamespandoek op ongeveer 12 tot 15 meter hoogte, is de werkkooi losgeraakt van de verreiker en naar beneden gevallen. Op dat moment stonden Slachtoffer 1, Slachtoffer 2 en Slachtoffer 3 in de werkkooi. Slachtoffer 1 en Slachtoffer 2 zijn ten gevolge van de val overleden. Slachtoffer 3 heeft aan de val zwaar lichamelijk letsel overgehouden. Daarnaast waren ook naam 1 en naam 2 betrokken bij het ophangen van het spandoek.

Feit 1

Verdachte wordt onder feit 1 verweten de Arbeidsomstandighedenwet te hebben overtreden. Het hof stelt vast dat de werkzaamheden plaatsvonden op de bouwplaats, bestaande uit het ophangen van een spandoek, zijnde een arbeidsplaats als bedoeld in de Arbeidsomstandighedenwet. Van de personen die betrokken waren bij het ophangen van het spandoek, waren Slachtoffer 3 en Slachtoffer 1 in dienst bij verdachte. Slachtoffer 2 en naam 1 waren in dienst bij een onderaannemer en naam 2 werkte als zelfstandige. Ook voor hen gold echter dat zij hun werkzaamheden uitvoerden onder de regie van verdachte en dat zij aanwijzingen vanuit de hoofdaannemer moesten opvolgen. Het hof stelt dan ook vast dat verdachte als werkgever in de zin van de Arbeidsomstandighedenwet en de daarop gebaseerde regelgeving van alle betrokkenen moet worden aangemerkt. Ook voor de betrokkenen in de hierna besproken situaties die geen dienstverband met verdachte hadden, zal het hof de term werknemers of medewerkers gebruiken.

De specifieke overtredingen die verdachte worden verweten zijn onder meerdere gedachtestreepjes opgenomen in de tenlastelegging en zullen hierna worden besproken.

Het hof stelt daarbij voorop dat het ophangen van een spandoek op een hoogte van 12 tot 15 meter evident valgevaar met zich brengt, zoals ook is bepaald in artikel 3.16, tweede lid, van het Arbeidsomstandighedenbesluit. Juist om die reden dienen op grond van de arbeidsomstandighedenregelgeving veiligheidsmaatregelen te worden genomen.

Op grond van artikel 3.16 van het Arbeidsomstandighedenbesluit dienden daarom – kort gezegd – veiligheidsvoorzieningen te worden getroffen. Het hof is, net als de rechtbank, van oordeel dat op grond van het dossier en het verhandelde ter terechtzitting niet is gebleken dat ter plaatse een mogelijkheid bestond om te werken met vangnetten en/of om ‘andere technische middelen’ toe te passen als bedoeld in artikel 3.16, vijfde lid, van het Arbeidsomstandighedenbesluit. In zoverre treft verdachte dan ook geen verwijt en zal verdachte van dit onderdeel van de tenlastelegging worden vrijgesproken.

Naar het oordeel van het hof kan ook niet worden vastgesteld dat er onvoldoende veiligheidsgordels (harnassen) waren waardoor niet alle werknemers over een harnas konden beschikken. Wel is gebleken dat niet alle werknemers harnassen met vanglijnen van voldoende sterkte gebruikten. Dit laatste volgt uit de verklaring van naam 1 en is ter terechtzitting in eerste aanleg ook namens verdachte erkend door bestuurder naam 3. Uitvoerder naam 4 noch enige andere toezichthouder was ter plaatse om erop toe te zien dat (wel) alle werknemers deze harnassen gebruikten. Anders dan de rechtbank is het hof van oordeel dat met het voorgaande (nog) niet kan worden gezegd dat verdachte ‘willens en wetens’ heeft toegelaten dat werknemers onaangelijnd werkzaamheden op het dak uitvoerden. Van (voorwaardelijk) opzet op dit onderdeel is dan ook geen sprake.

Op grond van artikel 8 van de Arbeidsomstandighedenwet dienen werknemers tevoren worden ingelicht over de te verrichten werkzaamheden en de daaraan verbonden risico’s en over te nemen maatregelen die deze risico’s voorkomen of beperken.

Uit het onderzoek komt het beeld naar voren dat het ophangen van het spandoek als ad hoc klus is uitgevoerd. Uitvoerder naam 4 heeft verklaard dat hij met Slachtoffer 1 en Slachtoffer 3 heeft gesproken over de feitelijke aanpak van de klus, maar toen dit niet met twee personen lukte, zijn tijdens de schaft Slachtoffer 2 en naam 1 gecharterd om te komen helpen. Naam 4 heeft verder slechts kort en niet in detail gesproken met de machinist van de verreiker, naam 2. Hiervoor is reeds beschreven dat de werkzaamheden op het dak vervolgens op onveilige wijze zijn uitgevoerd doordat niet iedereen een harnas met vanglijn(en) gebruikte, waar dat wel had gemoeten. Ook de machinist blijkt niet volgens de veiligheidseisen te hebben gewerkt, zoals hierna onder feiten 2 en 3 verder uiteen zal worden gezet. Voor het aanbrengen van het spandoek is geen werkplan en geen afzonderlijke taak risicoanalyse (TRA) gemaakt, terwijl dit volgens het eigen veiligheidsbeleid wel was voorgeschreven. Ook naam 3 heeft ter terechtzitting in eerste aanleg alsook in hoger beroep erkend dat dit achteraf gezien wel had moeten gebeuren.

Het hof stelt op basis van voorgaande feiten en omstandigheden vast dat verdachte heeft nagelaten een risico-inventarisatie te laten opmaken en de werknemers ter plaatse voldoende te instrueren over de risico’s alvorens hen evident gevaarlijke werkzaamheden te laten uitvoeren. Het hof overweegt dat dit in het economisch strafrecht ‘opzet’ oplevert, omdat in dat verband slechts sprake hoeft te zijn van ‘kleurloos opzet’. Dit houdt in dat slechts sprake hoeft te zijn van opzet op de feitelijke gedraging, en niet ook van opzet op de wederrechtelijkheid van die gedraging. Met andere woorden: vereist is dat vast is komen te staan dat verdachte heeft nagelaten om iets te doen wat hij op de grond van de wet wel had moeten doen, en niet dat hij (daarbij) ook opzet had op het (daarmee) overtreden van de wet. Nu het hof heeft vastgesteld dat dit eerste het geval is, is sprake van een opzettelijke overtreding van de Arbeidsomstandighedenwet.

Op grond van artikel 7.3 van het Arbeidsomstandighedenbesluit dient het arbeidsmiddel – in dit geval de verreiker – bestemd te zijn voor het soort werkzaamheden dat wordt verricht. Op grond van de verklaringen van Slachtoffer 3, naam 1 en naam 4 kan worden vastgesteld dat het gebruik van de verreiker verder is gegaan dan het doel waarvoor deze was bestemd. Uit die verklaringen kan onder meer worden afgeleid dat Slachtoffer 1 en Slachtoffer 2 vanaf het dak in de Werkkooi zijn gestapt en dat de verreiker, anders dan voorgeschreven, niet door de machinist in de hoogwerkerstand was gezet. Het hof overweegt dat het in dit verband gaat om overtredingen die de individuele werknemers bij de feitelijke uitvoering van hun werkzaamheden hebben gemaakt. Deze overtredingen konden zij mede begaan omdat uitvoerder naam 4 – of enige andere toezichthouder – bij die werkzaamheden niet aanwezig was om toezicht te houden. Het hof is van oordeel dat verdachte tekort is geschoten in haar zorgplicht met betrekking tot het naleven van de veiligheidseisen. Een en ander is naar het oordeel van het hof – anders dan de advocaat-generaal ter terechtzitting naar voren heeft gebracht – echter onvoldoende om te stellen dat verdachte (dus ook) de reële kans heeft aanvaard dat haar medewerkers de veiligheidsregels zouden overtreden. Zodoende is sprake van overtreding (en dus niet van opzettelijke overtreding) van de Arbeidsomstandighedenwet.

Datzelfde geldt ten aanzien van de omstandigheid dat de werkkooi niet – overeenkomstig artikel 7.4 van het Arbeidsomstandighedenbesluit – zodanig op de verreiker was geplaatst dat het gevaar van een ongewilde gebeurtenis zoveel mogelijk werd voorkomen. Gebleken is dat de werkkooi door machinist naam 2 niet op de juiste wijze aan de verreiker was geborgd middels de hydraulische pin, en dat ook de handmatige borgpen niet was aangebracht, zoals hierna onder feiten 2 en 3 nader zal worden toegelicht. Ook hierbij was geen toezichthouder namens verdachte aanwezig. Anders dan de advocaat-generaal is het hof van oordeel dat evenwel niet kan worden bewezen dat sprake is van (voorwaardelijk) opzet op deze onderdelen. Het hof overweegt in dit verband, net als de rechtbank, dat het tekortschieten in de zorgplicht op voornoemde onderdelen – gelet op de aard van de gedragingen van de individuele werknemers – naar het oordeel van het hof niet maakt dat verdachte bewust de reële kans heeft aanvaard dat haar medewerkers deze veiligheidsnormen zouden overtreden.

Anders dan de rechtbank is het hof van oordeel dat verdachte niet kan worden verweten dat de verreiker niet werd bediend door een persoon die daartoe een specifieke deskundigheid bezat. De machinist, naam 2, beschikte immers over een geldig certificaat om als machinist te mogen opereren. Verdachte mocht erop vertrouwen dat daarmee de deskundigheid om de verreiker te bedienen was gegeven. Dat verdachte feitelijk niet heeft gecontroleerd of naam 2 over een certificaat beschikte, verandert niets aan de situatie dat de laatste bevoegd was de verreiker te bedienen. Ook de omstandigheid dat hij in 2017 een aanvullende cursus zou moeten gaan volgen omdat hij aan het einde van 2016 te weinig uren op een verreiker zou hebben gemaakt, doet daaraan niet af. Het hof zal verdachte dan ook vrijspreken van dit onderdeel van de tenlastelegging.

Verdachte wordt ten slotte verweten dat hij niet zodanige maatregelen heeft getroffen dat de gevaren bij het gebruik van het arbeidsmiddel (de verreiker met werkkooi) zoveel mogelijk werden beperkt, zoals voorgeschreven in artikel 7.3, vierde lid, van het Arbeidsomstandighedenbesluit. Het hof is – net als de rechtbank en de advocaat-generaal –van oordeel dat het dossier hiertoe onvoldoende aanknopingspunten bevat en zal verdachte daarom ook van dit onderdeel van de tenlastelegging vrijspreken.

In het voorgaande heeft het hof geoordeeld dat verdachte niet heeft voldaan aan verschillende veiligheidseisen/voorschriften met betrekking tot werkzaamheden waarbij evident valgevaar van grote hoogte bestond. Het hof acht het van belang om hierbij nogmaals te benadrukken dat een en ander (niet in de laatste plaats) te maken heeft gehad met het feit dat uitvoerder naam 4 niet bij de werkzaamheden aanwezig was om toezicht te houden. Naar het oordeel van het hof moest verdachte redelijkerwijs weten dat, door het niet voldoen aan de verschillende veiligheidseisen/voorschriften, levensgevaar voor, dan wel ernstige gezondheidsschade van zijn werknemers te verwachten viel. Immers houden deze veiligheidseisen/voorschriften direct verband met de veiligheid van werknemers waarvoor verdachte de verantwoordelijkheid had. Deze veiligheidseisen/voorschriften waren – zo heeft naam 3 ter terechtzitting in hoger beroep (opnieuw) verklaard – ook bij verdachte bekend. Dit alles heeft plaatsgevonden in de sfeer van de rechtspersoon en kan zodoende aan verdachte worden toegerekend. Het hof acht het onder 1 tenlastegelegde – behoudens de deel-vrijspraken – dan ook wettig en overtuigend bewezen.

Feiten 2 en 3

Verdachte wordt onder feiten 2 en 3 verweten dat zij schuld heeft aan de dood van Slachtoffer 1 en Slachtoffer 2 (feit 2) en aan het zwaar lichamelijk letsel van Slachtoffer 3 (feit 3). Het hof stelt voorop dat onder schuld als delictsbestanddeel een min of meer grove of aanmerkelijke schuld wordt verstaan. Het antwoord op de vraag of sprake is van schuld in de zin van de artikelen 307 en 308 van het Wetboek van Strafrecht (Sr) wordt bepaald door de manier waarop die schuld in de tenlastelegging nader is geconcretiseerd en is afhankelijk van het geheel van de gedragingen van de verdachte, de aard en de ernst daarvan en de overige omstandigheden van het geval.

Op basis van de bewijsmiddelen, alsmede het verhandelde ter terechtzitting in eerste aanleg en het verhandelde ter terechtzitting in hoger beroep, stelt het hof het volgende vast.

Verdachte, was de hoofdaannemer van het bouwproject en als werkgever verantwoordelijk voor de veiligheid van de werknemers die betrokken waren bij het ophangen van het spandoek, zoals hiervoor ten aanzien van feit 1 is overwogen. Het verwijt dat verdachte in de tenlastelegging onder feiten 2 en 3 wordt gemaakt ligt in het onvoldoende uitvoeren van controle en toezicht. Voor een oordeel daarover is in de eerste plaats van belang hoe het ongeval heeft kunnen plaatsvinden.

Er is uitgebreid onderzoek gedaan naar mogelijke oorzaken van het ongeval. Verschillende onderzoeken richtten zich daarbij met name op de werking van de zogenoemde hydraulische stift (ook wel tacklock genoemd) waarmee de werkkooi normaliter aan de verreiker wordt geborgd.

Kort na het ongeval heeft ter plaatse een zogenoemde Verkeers Ongevallen Analyse (VOA) plaatsgevonden. In het VOA-rapport wordt onder meer de aangetroffen situatie met betrekking tot de verreiker beschreven. Daarin wordt geconstateerd dat de hydraulische stift niet over de volledige 30 millimeter was ‘uitgeschoven’, maar slechts over een lengte van 18 millimeter, en dat deze erg vast zat. Doordat de stift niet volledig door de lip zat, was de werkkooi niet volledig geborgd en kon de werkkooi, als gevolg van het heen en weer lopen van de mensen daarin en het zich daardoor verplaatsende zwaartepunt, losraken van de verreiker. Daarnaast constateerde men dat de borgpen, die naast de hydraulische stift als noodzakelijke en extra handmatige borging dient, niet was aangebracht.

Door naam 5 is nader onderzoek verricht naar de werking van het hydraulisch systeem. Uit de daarover opgemaakte rapportage kan worden afgeleid dat niet met volledige zekerheid kan worden vastgesteld wat de oorzaak is geweest van het niet volledig uitschuiven van de hydraulische stift in de lip. naam 5 acht het meest waarschijnlijk dat beschadigingen in de cilinderbuis ertoe hebben geleid dat de tacklock niet goed heeft gefunctioneerd.

Door naam 6 is contra-onderzoek verricht naar de oorzaak van het ongeval. In haar rapportage wordt een alternatief scenario voor het ontstaan van het ongeval geschetst. naam 6 stelt:

“Er is na demontage vastgesteld dat de stift door draaiing vast kan komen te zitten. In uitgeschoven toestand is dat geen probleem, dan is de kooi vergrendeld. Echter, de mogelijkheid is aanwezig dat door onderlinge speling van de stift in het gat draaiing kan optreden of gelijktijdig draaiing en inschuiving kan optreden (met als gevolg ontgrendelen). Als de stift kan schuiven zou de veerdruk toereikend moeten zijn om dat te pareren. Als echter gelijktijdig draaiing van de stift optreedt, kan deze zich te vast zetten om nog door de veer terug gedrukt te worden. Indien een van deze twee mogelijkheden zich voordoet, dan is de veerdruk niet meer voldoende om de stift geborgd te houden, aangezien de draai-schuivende stift zichzelf vastgezet heeft.”

Naam 5 heeft op 14 november 2019 aanvullend gereageerd op de bevindingen en het alternatieve scenario in het rapport van naam 6. Het standpunt van de onderzoekers van naam 5 ten aanzien van het alternatieve scenario is dat dit weliswaar in theorie mogelijk is, maar dat de mogelijkheid dat dit scenario zich in deze situatie heeft voorgedaan om een aantal redenen kan worden uitgesloten.

Ten eerste zijn er geen sporen aangetroffen die dit scenario onderbouwen. Zowel de stift als het gat van de vergrendellip vertoonde sporen van gebruik, maar niet van een draaiende en inschuivende beweging door invloed van het werkplatform. Daarbij komt dat zowel naam 5 als andere partijen, proefondervindelijk vastgesteld hebben dat de stift van de betreffende tacklock in bedrijfsstand niet draaibaar was. In een testsituatie waarbij de stift onder hydraulische druk in uitgeschoven toestand stond, kon deze met een waterpomptang niet gedraaid worden. Een draaiende en inschuivende beweging, onder invloed van het werkplatform, zou een kracht vereisen waarvan met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid gesteld kan worden dat deze sporen achtergelaten zou hebben, hetgeen niet het geval was. Ten tweede is er door meerdere partijen vastgesteld dat de ruimte tussen de lip van het werkplatform en het montagebord van de verreiker circa 7 millimeter bedroeg. Mocht, om wat voor reden dan ook, er een verticale beweging ontstaan van de lip van het platform welke de stift kon indrukken, dan kon dit maximaal 7 mm per keer. Direct na het ongeval is door de VOA waargenomen dat de stift ca 18 mm uit de cilinderbuis stak, wat betekent dat nog ongeveer 12 mm van de stift zich in de cilinderbuis bevond. Een verplaatsing van 12 millimeter naar binnen zou betekenen dat de draaiende en inschuivende beweging zich gerepeteerd zou moeten hebben. Een enkele beweging zou al sporen achter gelaten hebben, een repeterende beweging zeker. Ten derde biedt de passing van de stift in het gat van de vergrendellip voldoende bewegingsruimte.

Het hof volgt hierin, evenals de verdediging, de bevindingen van naam 5 en is op voormelde gronden van oordeel dat het door naam 6 geschetste alternatieve scenario voor hoogst onwaarschijnlijk moet worden gehouden.

Het hof stelt vast dat de werkkooi is losgeraakt doordat de hydraulische stift niet volledig door de lip heeft gezeten ten tijde van het ongeval als gevolg van het niet goed functioneren van de tacklock. De werkkooi kon vervolgens ook naar beneden vallen omdat de borgpen niet handmatig was aangebracht.

Het was de taak van verdachte als hoofdaannemer en eindverantwoordelijke om – middels zijn uitvoerder of anderszins – de risico’s van de werkzaamheden op hoogte in kaart te brengen, deze met de betrokken medewerkers te bespreken en maatregelen te treffen om die risico’s zoveel mogelijk weg te nemen of te beperken.

Het hof stelt vast dat op een hoogte van 15 meter personen op het dak (niet van het dak af) in de werkkooi zijn gestapt, dat de verreiker met werkkooi is ingezet als lift door een of meer personen naar boven te brengen en dat materialen (frame en/of spandoek) tezamen met personen in de werkkooi zijn gehesen. Voorts stelt het hof vast dat verdachte niet heeft geverifieerd of de machinist voldoende ervaring had om de verreiker op een veilige wijze te bedienen. Deze in de tenlastelegging opgenomen gedragingen staan naar het oordeel van het hof evenwel niet in een voldoende causale relatie tot het ongeval om in een bewezenverklaring te kunnen worden opgenomen. Het hof zal verdachte daarvan dan ook vrijspreken.

Op basis van verklaringen van de bij de betreffende werkzaamheden betrokken personen blijkt dat zij niet zijn geïnformeerd over de precieze aard van de werkzaamheden en over de gevaren die aan de werkzaamheden waren verbonden. Vanwege verdachte is bij de feitelijke uitvoering van de werkzaamheden ook geen toezicht (meer) gehouden.

Het hof stelt voorts vast dat de verreiker voor het laatst was gekeurd in 2013, terwijl de verhuurder van de betrokken verreiker wist dat deze iedere twee jaren gekeurd moest worden. Het hof constateert dat die termijn ten tijde van het ongeval ruimschoots was verstreken en dat de verhuurder zich daarvan dus bewust is geweest. Tijdens de na het ongeval plaatsgevonden periodieke keuring door naam 5 is (onder meer) gebleken dat de hydraulische stift (ook) niet volledig was uitgeschoven.

Verdachte had van het aanmerkelijke risico van de inzet van een ondeugdelijk bedrijfsmiddel op de hoogte kunnen zijn indien controle was uitgevoerd op de keuring van de verreiker. Zoals blijkt uit de door naam 3 ter terechtzitting in eerste aanleg afgelegde verklaring, is dit echter achterwege gebleven. Indien bij controle was gebleken dat de machine niet (tijdig) was gekeurd, was deze van de bouwplaats verwijderd, aldus naam 3. Het ongeval had dan naar aan te nemen valt niet plaatsgevonden, als er voldoende controle van de kant van verdachte was geweest op de bij de werkzaamheden te gebruiken arbeidsmiddelen.

Het hof stelt op grond van voorgaande feiten en omstandigheden vast dat verdachte nalatig is geweest wat betreft het maken van een risicoanalyse, het voldoende instrueren van medewerkers, het nemen van voldoende veiligheidsmaatregelen en het houden van voldoende toezicht op de werkzaamheden en de kwaliteit van de arbeidsmiddelen.

Het hof acht het aannemelijk dat mede door de combinatie van de hiervoor vastgestelde verzuimen de werkkooi uiteindelijk heeft kunnen losraken en dat die combinatie van verzuimen het risico daarop ook in relevante mate heeft verhoogd. Het hof is dan ook van oordeel dat het redelijk is het ongeval zoals dat heeft plaatsgevonden toe te rekenen aan deze combinatie van verzuimen.

De hierboven beschreven verzuimen zijn naar het oordeel van het hof dermate belangrijk en zwaarwegend (nu zij direct verband houden met de veiligheid van werknemers waarvoor verdachte de verantwoordelijkheid had), dat verdachte door schending van de betreffende veiligheidsvoorschriften de op hem rustende zorgplicht in aanzienlijke mate heeft geschonden. Daarmee is voor het hof komen vast te staan dat verdachte aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam en nalatig heeft gehandeld en dat de dood van Slachtoffer 1 en Slachtoffer 2 en het zwaar letsel van Slachtoffer 3 (mede) aan haar schuld is te wijten. Nu een en ander heeft plaatsgevonden in de sfeer van de rechtspersoon, met name nu het bewuste handelen en nalaten heeft plaatsgevonden – en daarmee past – binnen de normale bedrijfsvoering en taakuitoefening van verdachte, kunnen deze feiten redelijkerwijs aan verdachte worden toegerekend. Het hof acht zodoende – net als de rechtbank – de onder 2 en 3 ten laste gelegde feiten wettig en overtuigend bewezen.

Bewezenverklaring

Feit 1: overtreding van een voorschrift gesteld bij artikel 32, eerste lid, van de Arbeidsomstandighedenwet, opzettelijk begaan door een rechtspersoon en de overtreding: overtreding van een voorschrift gesteld bij artikel 32, eerste lid, van de Arbeidsomstandighedenwet, begaan door een rechtspersoon, driemaal gepleegd.
Feit 2: aan haar schuld de dood van een ander te wijten is, meermalen gepleegd door een rechtspersoon.
Feit 3: aan haar schuld te wijten is dat een ander zwaar lichamelijk letsel bekomt, gepleegd door een rechtspersoon.