Gerechtshof Den Haag 21 december 2021, ECLI:NL:GHDHA:2021:2547

Op zondag 11 maart 2018 is mevrouw slachtoffer in de instelling van zorginstelling, plaats, omstreeks 23.00 uur ten val gekomen nadat zij door de verdachte, die nachtdienst had, uit de huiskamer in de richting van haar kamer is geleid. Uit het zorgverslag volgt dat de verdachte voor wat betreft de toedracht van de val heeft uiteengezet dat zij mevrouw slachtoffer bij de arm heeft beetgepakt en haar bij de deuropening heeft losgelaten met de mededeling dat zij naar haar kamer kon lopen, dat mevrouw slachtoffer eerst doorliep, zich toen omdraaide waarna zij is gevallen op haar rechterzijde. De arts arts vermeldt in datzelfde verslag dat mevrouw slachtoffer nuchter moest worden gehouden tot de volgende ochtend in verband met het eventueel insturen van mevrouw slachtoffer. De arts arts2 geeft aan dat exorotatie of beenverkorting niet goed te beoordelen is maar dat het vermoeden van een heupbreuk bestaat. Mevrouw slachtoffer is vervolgens op woensdag 14 maart 2018 omstreeks 12.25 uur na een op 12 maart 2018 ingezet palliatief traject overleden.

Op woensdag 14 maart 2018 zijn op verzoek van de officier van justitie verbalisanten ter plaatse in de instelling van zorginstelling gekomen. De forensisch arts Van den Hondel had namelijk te kennen gegeven dat het overlijden mogelijk het gevolg was van een gewelddadige handeling van een verzorgende. Het stoffelijk overschot van mevrouw slachtoffer is in beslaggenomen voor nader onderzoek naar de doodsoorzaak. Het FARR rapport van Van den Hondel vermeldt dat het rechterbeen van mevrouw slachtoffer zodanig lag dat dit zou kunnen passen bij een gebroken heup al was dat bij lichamelijk onderzoek niet voelbaar. Tevens staat in dit rapport vermeld ten aanzien van de mogelijke oorzaak van de val dat in de nacht van 11 op 12 maart 2018 een verpleegkundige zou hebben gewerkt die ‘bekend stond vanwege “bijzondere” manieren van werken’. In deze nachtdienst zou deze verpleegkundige overledene gesommeerd hebben naar haar kamer te gaan. Overledene zou dit geweigerd hebben en agressief zijn geworden. Hierop zou (volgens een verzorgende die getuige was en videobeelden) overledene aan haar arm richting haar slaapkamer gesleurd zijn en kreeg zij vervolgens een forse duw, waardoor zij snel enkele stappen zou hebben gezet, waarna ze op de grond viel. Vervolgens is het onderzoek naar de verdachte gestart.

Op 4 april 2018 heeft zoon slachtoffer, aangifte gedaan van mishandeling van zijn moeder met de dood tot gevolg. Uit de aangifte volgt niet welke feiten en omstandigheden daaraan ten grondslag liggen. Wel verklaart de aangever over de situatie waarin zijn moeder op dat moment verkeerde, dat zij veel pijn had. Tevens legt de aangever uit dat hij op 12 maart 2018 omstreeks 00.10 uur bij plaats instelling aankwam, dat hij met de verdachte heeft gesproken over de dementie en agressie van zijn moeder omdat de verdachte had aangegeven dat zij haar stem had verheven tegenover mevrouw slachtoffer. Omstreeks 11.00 uur heeft de aangever samen met overige familieleden een gesprek gehad met de arts arts2 en de arts-assistent arts-assistent. Daarbij zijn twee opties voorgehouden: of insturen naar het ziekenhuis om vast te stellen of de heup gebroken was, waarna een heupoperatie zou kunnen volgen met als mogelijk gevolg acute verwarring en een delier, of pijnbestrijding starten waarbij mevrouw slachtoffer uiteindelijk zou overlijden. Aangever en familieleden hebben voor deze laatste optie als beste voor mevrouw slachtoffer gekozen. Uit een bijlage gevoegd bij de aangifte blijkt dat al op 12 maart 2018 aan de familie is gevraagd welke kleding mevrouw slachtoffer aan moest ingeval van haar overlijden.

De zorgmanager heeft op 14 maart 2018 tegenover de politie verklaard dat twee medewerkers hadden gezien dat de verdachte mevrouw slachtoffer duwde voordat zij ten val kwam en dat de verdachte heeft voorgedaan hoe zij mevrouw slachtoffer vast had, met haar arm onder de linkerarm van mevrouw slachtoffer en haar arm op de schouder om haar te geleiden. De verdachte heeft bij gelegenheid van haar eerste verhoor als verdachte op 27 maart 2018 verklaard dat zij mevrouw slachtoffer bij haar bovenarm beetpakte en met haar andere arm de pols van mevrouw slachtoffer, dat zij vervolgens haar met wat dwang meenam, bij de deur heeft gezegd waar de kamer was en haar heeft losgelaten, waarop mevrouw slachtoffer een paar passen (weg)liep, zich omdraaide waarbij haar rechterbeen langs haar linkerbeen ging waardoor zij haar evenwicht verloor en viel. Ter terechtzitting in hoger beroep heeft de verdachte een gelijkluidende duiding van haar handelen gegeven. De verdachte was de volgende dag verbaasd te vernemen dat mevrouw slachtoffer niet was ingestuurd. Ook gaf zij te kennen het heel erg te vinden dat collega’s hebben verklaard dat zij mevrouw slachtoffer zou hebben geduwd.

Daarover blijkt uit het dossier dat de zorgmanager met de tijdens het incident aanwezige personeelsleden heeft gesproken, en dat deze vervolgens ook als getuigen door de politie en de rechter-commissaris zijn gehoord. Tegenover zorgmanager verklaart getuige1 wel een stemverheffing van de verdachte te hebben gehoord maar niets te hebben gezien. Bij de politie op 17 maart 2018 verklaart getuige1 dat zij de verdachte heeft horen zeggen dat slachtoffer naar haar kamer moest, dat zij toen een dreun hoorde maar niets heeft gezien. In haar verklaring tegenover zorgmanager zegt getuige2 dat zij meende te zien dat de verdachte een duw gaf omdat zij zag dat de verdachte de hand op de rug van mevrouw slachtoffer had, getuige2 hoorde haar vallen. Bij gelegenheid van haar verhoor op 18 maart 2018 verklaart getuige2 dat zij zag dat de verdachte een zet of een zetje in de rug van mevrouw slachtoffer zette, en dat getuige3 tegen haar had gesproken over een klein zetje en dat getuige4 zei dat het mishandeling was. Op 11 maart 2019 tegenover de rechter-commissaris verklaart getuige2 dat het er uit zag als hoe een geïrriteerde moeder een kind aan de arm meeneemt en met versnelde pas loopt. Zij zag de hand van de verdachte op de rug van mevrouw slachtoffer, toen er een duw gegeven werd. Het was geen harde duw, meer een soort van een duw. Zij herhaalt dat getuige4 haar heeft gezegd dat dit mishandeling was.

Getuige 3 heeft een stemverheffing gehoord, de verdachte ging tekeer en had in ieder geval haar stem niet onder controle, zij dwong mevrouw slachtoffer min of meer om te lopen. Bij de politie op 19 maart 2018 verklaart getuige3 dat door de combinatie van het tegenstribbelen van mevrouw slachtoffer en het lopen en duwen van de verdachte er vaart ontstond waardoor mevrouw slachtoffer uit balans raakte en viel. Op 11 maart 2019 tegenover de rechter-commissaris beschrijft getuige3 dat de verdachte een tegenstribbelende mevrouw slachtoffer meetrok. De val heeft hij niet gezien. Zijn duiding is dat mevrouw slachtoffer haar evenwicht verloor door het tegenstribbelen en dat ze daardoor niet meer stabiel stond.

Bij de politie op 15 maart 2018 verklaart getuige5 er als getuige voor het eerst over dat mevrouw slachtoffer viel als gevolg van de vaart die ze had en de duwende beweging van de verdachte. Gehoord door de rechter-commissaris op 11 maart 2019 verklaart getuige5 dat het was alsof de verdachte mevrouw slachtoffer als een kind de kamer uitgooide.

Getuige 4 heeft het over ‘in een vaart onder dwang meelopen’, en in het halletje ‘met een vaart losgelaten/geduwd’ worden van mevrouw slachtoffer door de verdachte, waarna mevrouw slachtoffer ‘(als een dronken persoon) rennend’ door de gang in haar val gedraaid zou zijn en viel. Bij de politie op 15 maart 2018 verklaart getuige4 dat zij zag dat de verdachte en mevrouw slachtoffer een flinke vaart hadden en dat de verdachte mevrouw slachtoffer losliet en met twee handen een gooiende beweging maakte. Tegenover de rechter-commissaris verklaart getuige4 dat mevrouw slachtoffer werd meegesleurd in rennende vaart en door de verdachte werd losgelaten met een duw waarna zij neerknalde. De verdachte had haar arm gehaakt achter de bovenarm van mevrouw slachtoffer en met haar andere hand had zij de pols van mevrouw slachtoffer vast.

Ter terechtzitting in hoger beroep zijn de camerabeelden getoond en besproken, alsmede het proces-bevindingen daaromtrent. Daaruit volgt dat de primaire oorzaak van de val op de camerabeelden niet te zien is.

Het beoordelingskader

Voor een bewezenverklaring van een culpoos delict zoals subsidiair tenlastegelegd, is vereist dat de schuld van de verdachte wordt vastgesteld. Schuld in strafrechtelijke zin, culpa, vereist dat de verdachte minder beleidsvol heeft gehandeld dan de mens in het algemeen, de zogeheten culpa lata, waarbij dan bij handelen in de uitoefening van een beroep zoals in het onderhavige geval, mede wordt begrepen beleidsvol handelen als een verpleegkundige. Het ‘aan haar schuld te wijten’ dient in de tenlastelegging en de bewezenverklaring te worden gespecificeerd opdat de aard en vorm van het verweten onrechtmatig handelen dat de dood van een ander tot gevolg heeft niet alleen helder is voor de verdachte maar ook zodanig is dat er voldoende mate van voorzienbaarheid van het gevolg is die een bewezenverklaring kan dragen. Dat stelt hoge eisen aan de bewijsmiddelen.

De beoordeling van het handelen van de verdachte

De verdachte had op het moment van het tenlastegelegde strafbare feit drie-en-veertig jaar in de zorg gewerkt. Volgens de zorgmanager was zij een goede medewerkster en waren er niet eerder incidenten geweest. Voor zover er in enige verklaring wordt gesproken van stemverheffing kan deze naar het oordeel van het hof verklaard worden uit de omstandigheid dat zowel mevrouw slachtoffer als de verdachte leed aan doofheid. Voor wat dat laatste heeft het hof dat ter terechtzitting in hoger beroep ook ervaren. Dat betekent dat enige stemverheffing op zich niet redengevend is voor een zodanige situatie tussen de verdachte en het slachtoffer dat hieruit enige geweldstoepassing door verdachte voortvloeit. Ten aanzien van verklaringen van getuigen met betrekking tot het met vaart lopen met, en het duwen van mevrouw slachtoffer door de verdachte, is het hof van oordeel dat die niet alleen onderling verschillen, maar ook verschillen per getuige in navolgende verhoren. In het bijzonder de verklaringen van getuige4 zijn daarbij opvallend. Getuige 4 duidt het handelen van de verdachte in haar opvolgende verklaringen in steeds steviger, negatief waarderende termen zonder dat daarvoor een concrete basis bestaat tegen het licht van de verklaringen van de overige getuigen. Dat betekent dat de waarheidswaarde van haar getuigenis vervolgens zodra die opgenomen wordt in het dossier en tot bewijs wordt, kritisch moet worden bezien en minst genomen betwijfeld moet worden. Daar komt bij dat getuige2 verklaard heeft dat getuige4 zei dat het mishandeling was. Het valt naar het oordeel van het hof niet uit te sluiten dat de visie van getuige4 van invloed is geweest op de inkleuring van de verklaringen van de andere getuigen. Opvallend is ook dat de verklaring van de FARR-arts minst genomen suggestief is waar het de aanleiding van de val van mevrouw slachtoffer betreft.

Tegenover dit alles staat de verklaring van de verdachte over de manier waarop zij mevrouw slachtoffer heeft meegenomen. Deze duidt op een manier van begeleiden die niet ongebruikelijk voorkomt in een zorgomgeving. Beschouwd mede in het licht van de verklaringen van getuige2 en getuige3 komt het hof tot de slotsom dat het handelen van de verdachte niet anders te kwalificeren is dan als bij de arm pakken en geleiden, en vervolgens ‘gewoon’ loslaten. Er is onvoldoende wettig en overtuigend bewijs voor het tenlastegelegde duwen en/of ‘een gooiende/slingerende beweging maken’ zodanig dat daaruit zou volgen dat het handelen van de verdachte de val van mevrouw slachtoffer heeft veroorzaakt, immers ‘een beweging’ zonder nadere feitelijke invulling volstaat niet. Ten aanzien van de causaliteit heeft voorts gelet op hetgeen hierboven is overwogen te gelden dat de heupfractuur van mevrouw slachtoffer pas post-mortaal is vastgesteld door het NFI zodat de beslissing om mevrouw slachtoffer niet in te sturen voor nader onderzoek en een palliatief traject te starten – hoe begrijpelijk en invoelbaar ook onder de omstandigheden en gelet op de korte tijdsspanne die aan de familie is gegeven om die beslissing te nemen – de causale keten toch heeft doorbroken. De patholoog-anatoom concludeert immers dat het overlijden wordt verklaard door algemene weefselschade en orgaanfunctiestoornissen door een longontsteking, al dan niet in combinatie met palliatieve sedatie, bij een breuk van de heup, en dat een longontsteking een verwikkeling is die kan ontstaan door bedlegerigheid en pijn waardoor de klaring/uitademing van ziektekiemen wordt beperkt.

Op grond van bovenstaande komt het hof tot de slotsom dat wettig en overtuigend bewijs voor het subsidiair tenlastegelegde ontbreekt, reden waarom de verdachte dient te worden vrijgesproken.

Lees hier de volledige uitspraak.